急性肾损伤（Acutekidneyinjury）是一种临床常见的肾病。新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）是一种可累及心血管、肾脏、消化、血液、神经等多系统器官的一类急性传染病。
其中，新冠肺炎与急性肾损伤的关系密切，后者也是新冠肺炎的重要并发症之一。中华医学会肾脏病学分会于年3月即已发表了专家共识，以期指导临床医生更好地早期积极处理与治疗新冠肺炎患者并发的急性肾损伤[1]。
病例故事
今天故事的主人翁来自KnutT等今年9月份刚发表于BMJCaseRep的一则个案报道[2]。这是一位有2型糖尿病、痛风和轻度肥胖病史的38岁男性，因发热、干咳、恶心呕吐、呼吸困难和腹痛、肌痛1周，由救护车送至急诊科。
来诊时患者神志清楚，血氧饱和度为91%，其他生命体征正常。由于患者存在典型的症状和潜在病毒接触史，入院时医生高度怀疑新冠肺炎。后续实验室检查证实了新冠肺炎的诊断。
入院后24小时内，患者的血氧水平下降，因此被送入ICU以接受进一步治疗。尽管经过储氧面罩吸氧，患者的呼吸频率仍维持在每分钟40次左右，动脉血气分析示低氧血症[pO28.0kPa（11.1～14.4）]，无高碳酸血症[pCO25.1kPa（4.6～6.0）]。如下图所示，胸部CT可见双肺弥漫性磨玻璃影。
图片1：38岁男性的胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影（图片来自文献[2]）。
入院后医生开始给患者使用头孢噻肟，并在第5天因牙龈感染加用甲硝唑。经过气管插管和机械通气治疗后，患者的生命体征得以稳定。镇痛镇静方面，医生使用的是异丙酚、芬太尼和可乐定。肌松药仅在气管插管时使用。
后续患者出现高热（39–40°C），对乙酰氨基酚和物理降温无法奏效。发热数日后，在ICU的第4天，患者的出现茶色尿，其肌红蛋白水平逐渐升高（从入院时的正常水平升至峰值时超过μg/L），同时肾功能逐渐下降至GFR18mL/(min*1.73m2)。进一步询问病史，患者未使用他汀类或毒品，亦无制动或创伤病史。
至此，横纹肌溶解并发急性肾损伤的诊断基本成立。治疗药物包括平衡盐溶液、白蛋白、呋塞米、坎利酸钾、螺内酯和甘露醇，但效果欠佳，因此自第5天开始，患者通过经股静脉穿刺中心静脉置管进行持续性肾脏替代治疗7天。此外，医生针对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）进行治疗，12天后患者成功撤机和拔管。
住院第12天，患者的TnT水平显著升高，但无心电图异常，实验室检查提示心肌炎，但超声心动图示射血分数60%。重症监护治疗后，患者成功脱离血液透析，并于住院23天后出院，出院时GFR48mL/(min*1.73m2)。出院2日后，患者的TnT和肌红蛋白水平已恢复正常。出院9日后，患者的肾功能完全恢复正常。
图片2：38岁男性患者住院期间的生化检查（图片来自文献[2]）。
经验总结
随着新冠肺炎的大流行，关于这种肺炎综合征的新知识不断被挖掘出来。来自中国的早期研究报告提示，25%的新冠肺炎危重患者存在急性肾损伤，后者也会增加患者的死亡率[3-4]。
横纹肌溶解是由骨骼肌损伤分解导致大量肌酸激酶、肌红蛋白、磷离子、钾离子等细胞成分释放入血所致的一种可能危及生命的疾病。
病毒引起横纹肌溶解破坏的确切机制尚不清楚，但可能与病毒直接侵袭肌细胞造成肌肉坏死（包括病毒毒素介导的致病过程）以及宿主反应（细胞因子释放和其他免疫因子对肌细胞的毒性效应）两种机制有关[5-6]。
作为一种对肾脏有害的物质，经肾小球滤出的肌红蛋白可直接产生肾小管毒性而导致急性肾功能衰竭。
与横纹肌溶解有关的病毒感染主要包括甲型流感病毒、乙型流感病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒、腺病毒、麻疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、HIV和登革热病毒等[2,8,9]。
横纹肌溶解的患者很少出现肌痛、乏力和深色尿的典型三联征，临床上诊断主要基于CK水平升高至超过正常值上限的5倍（常超过U/L）。
时至今日，有关新冠肺炎患者发生横纹肌溶解和急性肾损伤的病例仅见于少数报道,且成人和儿童均可受累，但目前其发病率尚未明确[2,8-14]。
BuckholzAP等在一项纳入6例新冠肺炎并发横纹肌溶解的病例系列报告中，5例为男性，平均年龄58岁，50%的患者既往体健。
入院时所有患者的尿液分析均符合横纹肌溶解，基础AST、ALT的平均水平分别为U/L、U/L，AST/ALT比值为2.37，4例发生急性肾损伤（2例需要透析）。
基础和峰值肌酐激酶水平差异较大，但与AST和ALT水平升高密切相关。在该研究中，横纹肌溶解可以是新冠肺炎患者的早期表现，也可以伴随肺炎综合征而发生，甚至在临床病程的晚期才出现，其严重程度和预后差异很大[14]。
综上所述，关于新冠肺炎并发横纹肌溶解和急性肾损伤，尚需大规模的研究探讨三者的关系。
由于横纹肌溶解的症状可能较为隐匿且新冠肺炎的临床表现可能进一步掩盖横纹肌溶解的病情，临床医生应对这一不容忽视的并发症提高警惕性和认识，因为对横纹肌溶解的及时诊断和处理可以预防可能出现的严重、永久性的肾损伤。
参考文献
[1]中华医学会肾脏病学分会专家组.新型冠状病毒感染合并急性肾损伤诊治专家共识[J].中华肾脏病杂志,,():-.
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