E学先锋翻译组：何少丹杨柳杨东风
校对：金魁杨建中刘树元辛天宇
摘要
背景：
随着新的循证医学证据的出现，本指南对机械通气脱机的指南进行了更新。在本指南中，美国胸科医师学会（CHEST）和美国胸科学会（ATS）共同合作，针对机械通气的脱机给予相关推荐意见。方法：总结和综合证据，包括荟萃分析，总结所有指南制定小组查阅的机械通气脱机有关的现有证据。使用GRADE方法对证据进行评估，并将证据结果汇总。多学科的机械通气专家委员会对整合的证据进行了讨论，并提出了建议。结果：本文对三类人群中的机械通气脱机的相关问题给出了建议，涉及到人群、干预、对照、结果（PICO）。指南制定小组分析了本指南中相关干预措施的优缺点、对预后的影响、证据质量、可行性和可接受性，并将他们之间的权重进行平衡。低推荐级别的建议包括：初始自主呼吸试验（SBT）中增加压力支持水平，对于机械通气超过24小时的患者应启动脱机流程以尽量减少镇静。对于机械通气超过24小时的高危患者，强烈建议在拔管后即刻使用预防性无创通气（NIV）以改善临床结局。这些建议受到现有证据质量的限制。结论：指南小组关于脱机的推荐意见包括：自主呼吸试验期间增加支持压力、程序化脱机方案以减少镇静以及对高危患者进行预防性无创通气。
前言
机械通气是一种挽救生命的措施。由于其常伴随并发症，一旦导致机械通气的根本原因得到充分改善，且患者能够不依赖呼吸机维持自主呼吸，应尽快撤离机械通气（脱机）。在本临床实践指南中，我们为成人有创机械通气患者的脱机提供以证据为基础的建议。本指南由美国胸科协会（ATS）与美国胸科医师学会（CHEST）共同合作完成，通过全面的文献复习和回顾，使用GRADE方法对以下问题形成建议：
问题1：对于机械通气超过24小时的急性住院成人患者，是否应进行早期活动以实现规范化康复？或者不尝试早期活动？
问题2：在机械通气时间超过24小时的急诊住院患者中，与未尝试最小化镇静策略相比，按预定流程最小化镇静策略是否对患者机械通气时间、ICU住院时间以及短期病死率（60天）产生影响？
问题3：在接受机械通气超过24小时且已通过SBT的高危患者中，拔管时预防性应用NIV与未应用NIV相比，对机械通气持续时间、脱离呼吸机天数、拔管成功率（脱机48h）、ICU住院时间、短期病死率（60天）或远期病死率是否有良好效果？
本指南与另一份单独发布的指南（讨论康复方案、程序化撤机方案和气囊漏气试验问题）相辅相成。两项指南都致力于强化标准治疗，为患者撤离呼吸机提供合理的决策依据。临床医师、患者、第三方支付者、利益相关者或法院均不应将本指南中的建议视为强制性指令。本指南不能将所有可能出现的临床情况全部包含在内。因此，评价临床医师的行为时不能生搬硬套或者笼统地应用这些指南中的建议。
结果
问题1
在机械通气超过24小时的急诊住院患者中，进行SBT时是否需要给予压力支持？
背景：
2项关于脱机的大型试验显示，临床医师往往低估患者脱离呼吸机后的呼吸能力。而且，目前已知的脱机评价指标，比如：最大吸气压、静态呼吸系统顺应性、浅快呼吸指数等，其阳性和阴性预测值并不足，无法在日常工作中用来判断患者能否成功脱机。一旦患者满足脱机的条件，可以考虑使用SBT来评估患者能否脱机，实施SBT时可部分给予或不给予呼吸机支持。如果在SBT过程中出现呼吸衰竭的表现，则判断为SBT失败，需要恢复机械通气支持。如果SBT成功则医师应考虑拔除气管内导管。
实施SBT时可不给予吸气压力支持（T管或持续气道正压）或适度增加吸气压力（支持压力一般限于5～8cmH2O，或插管自动补偿）。还存在争议的观点是，一方面若患者在无吸气压力支持的情况下通过了SBT，那么可以较为肯定的认为患者能够脱机（特异性更高，但敏感性可能不足）。另一方面，一些无压力支持情况下SBT失败的患者可能在给予压力支持下能够成功通过SBT，其中一些患者可能会安全地拔管（敏感性更高，但特异性不足）。目前关于SBT是否需要给予压力支持这一问题尚无统一标准，这也导致了不同ICU脱机方法的不同。
证据总结：
我们进行了系统的回顾，纳入了4项相关研究，这些研究的结论是指南专家小组作出相关推荐意见的证据基础。4项研究均为前瞻性随机试验，其中3项为单中心试验。有3项研究从内科/外科综合ICU招募患者，而另外1项试验是从内科ICU招募患者。在所有研究中，患者必须被判断为临床稳定并做好机械通气脱机准备才符合纳入标准。参与SBT的受试者被分配到T管（无压力支持）组或30min至2h的适当支持（压力支持）组。提供压力支持水平为5、7或8cmH2O或通过自动插管补偿（提供吸气压力支持以克服人工气道所导致的呼吸阻力）。
如果患者出现耐受性差的迹象，则终止SBT，否则将认为SBT成功（“成功的SBT”）。患者在SBT成功后拔管并吸氧。“拔管成功”定义为在接下来的48小时内不需要重新插管或使用无创通气。
3项研究报道了SBT成功的几率；所有4项研究都报道了拔管成功率；而仅有2项研究报告了ICU内的病死率。当通过meta分析合并这些研究结果时，进行压力支持下的SBT成功率更高（84.6%vs.76.7%；RR，1.11；95%CI，1.02～1.18），拔管成功率更高（75.4%vs.68.9%；RR，1.09；95%CI，1.02～1.18），并且ICU病死率更低（8.6%vs.11.6%；RR，0.74；95%CI，0.45～1.24）。
分析一下这些研究的几个局限性：在这些研究中，临床医师对SBT技术的临床研究不是双盲的；此外，纳入分析的样本量较少，而且4项试验研究中有3项是单中心研究；由于分析的所有患者均来源于综合ICU的患者，会导致将推荐意见外推至特定患者时可能存在偏倚。尤其对某些罹患特殊疾病的群体（例如，由于神经肌肉疾病而导致呼吸衰竭的患者），在应用本推荐意见时应当谨慎。最后，被纳入研究的患者均是第一次接受SBT，因此针对曾经有SBT试验失败或多次发生SBT失败患者的经验总结是有限的。
压力支持对于提高SBT成功率和拔管成功率的证据质量为中等，而对ICU死亡率改善的证据质量是很低的。有另外一项研究，我们