作者：浙江大医院呼吸科周华周建英
出处：中华内科杂志.,(4):-
社区获得性肺炎(CAP)是一种患病率高、病死率高的重要疾病。根据美国的调查每年每个人中有12人患上肺炎，在日本每天肺炎的接诊率为每10万人口25人[1]。美国、欧洲、我国都先后出版了CAP的诊治指南[2,3,4]。国内外对CAP的认知和临床诊治总体上是一致或相似的。日本呼吸器官学会呼吸器官感染症指导方针编写委员会年出版了日本成人社区获得性肺炎治疗指导方针，并在年再版并进行了完善更新[1]。该方针与我国广泛使用的CAP指南有诸多相同的原则和规范，亦有不同之处，现就其中主要内容进行归纳和总结，供读者思考和实践。
CAP的治疗
◆◆日本指导意见中强调了以抑制耐药性细菌为目的，贯彻了不将具有广谱及强杀菌力的新型喹诺酮类药物和碳青霉烯类抗菌药物作为经验性治疗的首选药物的基本思路[1]。具体将治疗分为经验性治疗及目标治疗两个层级。并根据患者的高危因素进行分层[1]。
(一)经验性治疗时的抗菌药物选择1．成人CAP初期治疗的基本流程见图1。
图1成人社区获得性肺炎(CAP)初期治疗的流程图[1]
2．对于在门诊治疗的疑似细菌感染CAP。如没有基础类疾病及耐药菌感染高危因素的患者使用含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类口服药物，如果在3d的后续观察期内病情未有改善且症状没有出现恶化，可以考虑并用大环内酯类药物，或者改为使用呼吸喹诺酮类药物。如果症状出现恶化，建议改用呼吸喹诺酮类药物，或者住院接受治疗。年龄在65岁以上或者控制良好的基础疾病(心脏疾病、糖尿病、肾脏疾病、肝脏疾病)，选用含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类口服药物±大环内酯类或者四环素类口服药物，由于在高龄者人群中，有时会发生无法否定肺炎衣原体的感染的情况，因此需要在认定确有必要的情况下予以联合。慢性呼吸道疾病、最近接受过抗菌药物给药或者有青霉素过敏史患者给予呼吸喹诺酮类口服药物。在门诊时需要使用注射类药物可以考虑头孢曲松。
3．对于住院治疗的疑似细菌感染CAP。未患有基础类疾病或者患者为年轻成人考虑给予含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类注射药物。年龄在65岁以上或者患有轻微症状的基础类疾病(心脏疾病、糖尿病、肾脏疾病、肝脏疾病)的将头孢类药物也加入到选择项中。对于患有慢性呼吸道疾病的患者在将碳青霉烯类抗菌药物、注射用喹诺酮类药物也加入到选择中。如果在实施治疗3d内发烧等症状仍未得到改善的话，应当在参考治疗开始前的细菌学检查结果的基础上考虑更改抗菌药物。如果有必要的话，可以增加可有效治疗非典型病原体的抗菌药物(大环内酯类药物、四环素类药物等)。
4．对于在门诊治疗的疑似非典型性肺炎。未患有或者患有轻微症状的基础类疾病、或者患者为年轻成人给予大环内酯类药物、四环素类口服抗菌药物，如果在3d的后续观察期内病情未有改善，则改用含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类口服抗菌药物。如果无法使用大环内酯类药物或者四环素类药物的话，则可以使用呼吸喹诺酮类药物。年龄在65岁以上或者患有慢性呼吸道疾病、心脏疾病的患者除大环内酯类药物、四环素类口服抗菌药物外可以考虑选择呼吸喹诺酮类口服药物。
5．对于住院治疗的疑似非典型性肺炎。住院治疗的情况下大环内酯类药物、四环素类药物、新型喹诺酮类注射药物如果在3d治疗期内病情未见好转或者患有慢性呼吸道疾病、心脏疾病的患者可以选择大环内酯类口服药物或者呼吸喹诺酮类药物±第2、3代头孢类注射药物。
6．重症肺炎。应尽快输注可治疗肺炎链球菌、克雷伯菌、绿脓菌、军团菌、支原体、鹦鹉热的抗菌药物。根据患者的病情从1组(碳青霉烯类注射用抗菌药物、第4代头孢类注射用抗菌药物＋克林霉素、第3代头孢类注射用抗菌药物＋克林霉素、单酰胺类注射用抗菌药物＋克林霉素、糖肽类注射用抗菌药物＋氨基糖苷类注射用抗菌药物)和2组(大环内酯类抗菌药物、四环素类抗菌药物、喹诺酮类抗菌药物)的抗菌药物中选择合适的抗菌药物进行联合。
(二)致病菌判明时的抗菌药物选择1．肺炎链球菌：
肺炎链球菌的治疗在日本以青霉素类抗菌药物为原则，对于敏感性下降的给予高剂量给药。当需要将以流感嗜血杆菌为首的革兰阴性细菌也包括在内并实施治疗时，通常使用的是含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类。碳青霉烯类、万古霉素等也具有优良的抗菌力。弄清药物敏感性后，选择以下所示的注射液药物：若为高水平青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP，青霉素G4μg/ml)：碳青霉烯类药物、万古霉素、利奈唑胺；青霉素低敏感性或者敏感性(青霉素G2μg/ml)：增量使用青霉素。
2．流感嗜血杆菌：
在无药敏感结果时选择口服给药可考虑第3代头孢类药物或者新型喹诺酮类抗菌药物。在注射药物方面，应当根据严重程度选择哌拉西林，含β-内酰胺酶抑制剂配方的青霉素类药物，第2、3代头孢类药物，碳青霉烯类药物，新型喹诺酮类药物。如有药敏结果时，应当按照实际情况选择合适的窄谱抗菌药物。
3．卡他莫拉菌：
选择口服给药时，选择顺序依次为大环内酯类药物、含β-内酰胺酶抑制剂配方的青霉素类药物、第2、3代头孢类药物。在选择注射药物时，选择顺序依次为含β-内酰胺酶抑制剂配方的青霉素类药物、第2、3代头孢类药物。虽然碳青霉烯类药物和喹诺酮类药物也是很有用的，但是应当只有在重症病例和基础类疾病并存的情况下选择使用。
4．金黄色葡萄球菌：
对于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)，应当选择使用β-内酰胺酶抑制剂配方的青霉素类药物、第1、2代头孢类药物。确认是由于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的肺炎，则适合使用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。
5．铜绿假单胞菌：
拥有铜绿假单胞菌抗菌活性药物包括青霉素类药物或者头孢类药物、或单酰胺类药物、碳青霉烯类药物。也可以选择氟喹诺酮类药物。
6．克雷伯菌：
日本可以产生超广谱β-内酰胺酶的菌株较少，含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类、第2代头孢类、第3代头孢类药物、碳青霉烯类药物或新型喹诺酮类药物均可以作为选择。
7．厌氧菌：
在吸入性肺炎中，如果出现了咳痰有恶臭、有空洞形成等病状，则怀疑可能与厌氧菌有关。可使用含β-内酰胺酶抑制剂配方的青霉素类抗菌药物、克林霉素或碳青霉烯类抗菌药物。
疗效判断和疗程
◆◆CAP治疗效果的判定时间点和主要判定事项在日本指南中有如下建议[1]：治疗开始3d后(重症病例为2d后)的判定：初期抗菌药物的有效性评价、7d内的判定：有效性评价以及决定结束时间、14d内的判定：结束时间以及药物更改的决定。效果判断的指标和标准包括4个：退烧(目标：37℃以下)、末梢血WBC增加的改善(目标：正常化)、CRP的改善(目标：下降到最高值的30%以下)、胸部X线阴影有明显吸收。抗菌药物给药结束时间需要结合治疗效果的判断：不存在明显的基础类疾病者符合4个效果判定基准项目中的3个以上的项目，存在明显的基础类疾病者符合4个效果判定基准项目中的3个以上的项目的4d后。指南指出上述目标和标准得到了部分委员的反对意见，其一认为该标准不能缩短抗菌药物的使用疗程，其二认为CRP的价值还需要进一步研究。
对于从静脉到口服给药的转换时期，改指南引用了年美国感染病学会发布的指导方针中的规定。当患者处于以下状态时，可以改为口服药物给药：临床症状明显改善、可以摄取药物、血流动态趋于稳定、胃肠道功能明显改善。
对于出院时间的问题，指南认为可以将抗菌药物的停药时间视为出院时间。对于未患有基础类疾病的患者，可以考虑将注射药物改为口服药物时安排患者尽早出院。结合美国感染病学会发布的指导方针中的规定，如果尚未退烧(37.8℃以上)，心率在次/min以上，呼吸频率在24次/min以上，收缩压在90mmHg以下，血氧饱和度在90%以下，无法口服给药中的2个以上的条件，则不能让患者出院。出院的患者仍需要后续观察。患有重症肺炎或者支原体肺炎、衣原体肺炎、军团菌肺炎、慢性呼吸器官疾病的肺炎等患者，可能会在治疗后出现再次恶化的情况。欧洲的医疗机构通常会在从抗菌药物给药结束到2～4周后的期间内对患者进行缜密的后续观察，以此来弄清是否存在复发现象，之后再予以最终评估。日本的指南则希望实施至少1周的后续观察，之后再给出最终的评价。
小编
1.本文有删节，您可点击“阅读原文”，查看指南全文；
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