患者宋某，男，41岁，以“发热7天，出皮疹4天”为主诉入院，患者发病伴有声音嘶哑、干咳、畏光流泪、头痛、呼吸困难及腹泻，既往体健。入院时查体T:38.8℃，P：次/分，R：18次/分,BP：/80mmHg，SPO2:95%，双睑结膜充血，颜面、躯干及四肢可见充血性斑丘疹，疹间皮肤正常，口腔内可见科普利克斑，听诊双肺呼吸音弱，右肺可闻及散在湿啰音，心率次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软无压痛，脊柱及四肢正常，病理反射未引出。
入院后予以吸氧、清热解毒、营养心肌、调节免疫及抗感染治疗，化验WBC：6.4×/L，肝功ALT：41U/L，AST：84U/L，TBIL：48.3umol/L，Cr：.6umol/L，BUN：20.21mmol/L，LDH：U/L，CRP：.2mg/L。患者病情逐渐加重，呼吸困难无缓解，面罩吸氧5L/min时SPO2:：95%，于第三天转入我ICU抢救治疗。入ICU后予以重症监护、特级护理，查体患者发热伴发冷，呼吸困难，状态差，皮肤巩膜轻度黄染，双肺可闻及弥漫干湿罗音，化验麻疹病毒抗体阳性，行肺CT检查可见双肺弥漫性间质渗出改变。
予以甲强龙（40mg，日两次静点）减少渗出，给予静脉补液、抗感染、改善肾功等各项支持对症治疗，患者出现呼吸窘迫，入ICU当日下午心率升至次/分，呼吸频率50次/分，面罩吸氧4升/分时血气分析提示PaO2:83mmHg，氧合指数＜，符合ARDS，病情凶险，立即予以基础麻醉下气管插管及呼吸机辅助通气（呼气末正压通气）治疗，并予以持续镇静，鼻饲饮食。患者心率于当晚逐渐下降至次/分，隔日周身皮疹有明显消散迹象，氧合指数迅速恢复，肝、肾功能逐渐改善，于入ICU第4天停止镇静，唤醒患者，此时患者周身皮疹已基本消散，残留色素沉着，患者神志清楚，体温恢复正常，心率次/分左右，自主呼吸频率20次/分左右，双肺听诊干湿罗音较入ICU时明显减少。4月9日行肺CT检查提示间质渗出减少，双侧胸膜下可见纤维化改变，行脱机试验后成功撤机拔管，撤机后鼻导管吸氧2L/min，血气分析提示PaO2:90mmHg，患者无发热，状态可，无呼吸困难，周身皮疹消退，T:36.6℃，P：84次/分，BP：/88mmHg，R：23次/分，SPO2：%。化验WBC：5.9×/L，Cr：89.9umol/L，BUN10.50mmol/L。入ICU第7天转出，抢救及治疗成功。
讨论：由于计划免疫工作的广泛发展，我国麻疹发病率逐年下降，人群通过隐性感染获得免疫力的机会减少，而原有通过疫苗获得免疫力者，其麻疹抗体水平随时间推移逐渐下降，从而导致成人麻疹显著增多，同时麻疹病毒可能存在的变异也会导致疫苗保护作用的下降。成人麻疹较儿童麻疹具有病情复杂、严重、病程较长、并发症多等特点，其中肺炎为最常见的并发症，麻疹病毒本身就可以引起肺炎，且导致机体免疫力下降，其他病毒、细菌、甚至真菌的乘虚而入，而引起严重的肺部感染，即可造成广泛的肺泡炎症及肺泡毛细血管膜损伤，肺泡内富含蛋白的渗出液可抑制肺表面活性物质的活性，从而产生渗出性肺水肿，肺不张及形成透明膜，使肺顺应性降低，肺内血液增加使通气血流比例失调，导致了呼吸窘迫。临床上表现为顽固的低氧血症及呼吸困难，即ARDS。国内关于麻疹引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的报道较少。本例为成人重型麻疹合并肺炎及ARDS，患者病情进展迅速，经及时诊治，通过综合治疗，控制继发感染，肠内肠外营养支持，提高机体免疫功能，并给予呼吸机辅助通气，最终治愈出院。其中机械通气尤其是有创机械通气较鼻导管、面罩给氧等氧疗方式，能更有效的改善低氧血症，缓解呼吸窘迫，而大多数ARDS患者，常规氧疗往往难以奏效，机械通气对于并发ARDS者是最主要的呼吸支持手段，对于此例患者的抢救具有重要意义。由于ARDS的肺容量明显减少，因此本病例均采用限制平台压、小潮气量、高PEEP、相对快频率的保护性肺通气策略，避免加重肺损伤。关于糖皮质激素的应用目前还存在争议，某些甲泼尼龙冲击治疗麻疹性重症肺炎取得较好疗效。但国外多中心临床研究显示，糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也无治疗作用，且ARDS发病14d者应用糖皮质激素会明显增加病死率。
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