新型冠状病毒肺炎疫情席卷全球，加强医疗病房(ICU)面临着极大挑战。制定一套包括快速诊断、临床治疗和感染预防的规范化诊疗流程，不仅有益于COVID-19患者的治疗，也有助于降低医务工作者和其他非COVID-19患者院内感染风险。其中，针对急性呼吸衰竭和血流动力学实施管理是COVID-19患者诊疗的关键。ICU医护人员、医院管理层、政府机构和决策者，必须大幅提高ICU的收治能力，既包括床位等基础设施，还包括医护人员配置。对重症患者进行分诊可使医疗资源分配更合理，缓解ICU资源匮乏的窘境。同时，积极开展地区性、国家及国际性多学科合作，有望改善COVID-19重症患者的预后。
年4月6日，《柳叶刀-呼吸医学杂志》在线刊发来自亚洲危重病临床研究组题为《新型冠状病毒肺炎患者的重症治疗：挑战与建议》的综述。医院的翁利、杜斌教授，参与了该文的撰写。该文为开源文章，对当前COVID-19患者的ICU诊疗提出诸多思考，麻海新知对该文予以编译，以飨读者。
新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是近20年间继严重急性呼吸系统综合征(SARS)和中东呼吸综合征(MERS)之后第三次出现的冠状病毒感染性疾病。目前，COVID-19正席卷全球，ICU医务工作者、医院管理层、政府、决策者以及科研人员都必须做好应对重症患者数量激增的准备。本文结合此前应对SARS、MERS及此次COVID-19疫情的经验教训，对ICU临床医护人员所面临的挑战和诊疗重症患者复杂病情的建议进行综述。
危重患者的流行病学和临床特征
截至年4月2日，全球COVID-19确诊患者人数突破万，遍布个国家和地区，总病死率约为5.2%。相较之下，年11月至年7月，29个国家共人感染SARS，病死率为9.6%。年4月至年11月，27个国家共人感染MERS，病死率为34.4%。因此，应谨慎看待COVID-19的病死率，鉴于存在地区差异大等因素，医疗卫生系统不完善的地区病死率更高，且一些未诊断的轻症患者没有纳入统计。
世界卫生组织(WHO)驻中国联合代表团进行的一项调查显示，在中国例实验室确诊病例中，约13.8%为重症(呼吸困难、呼吸频率≥30次/分、氧饱和度≤93%、动脉氧分压与吸入氧浓度之比(PaO2/FiO2)＜mmHg、24h～48h肺部病灶进展＞50%)，约6.1%为危重症患者(呼吸衰竭、休克、多器官功能障碍或衰竭)。并非所有危重患者都被收入ICU，ICU的收治取决于患者病情严重程度和医疗系统ICU收治能力。截至年3月29日，中国境外COVID-19确诊患者最多的国家是意大利，高达12%的阳性病例需要进入ICU治疗。
与非危重患者相比，COVID-19危重患者年龄更大且合并症更多，包括高血压和糖尿病。COVID-19患者最常见的症状呈非特异性，包括发热、咳嗽、疲劳和呼吸困难。从出现症状发展为肺炎平均约需5d，而从出现症状到严重低氧血症需收入ICU平均时间约为7d～12d。胸片及CT显示大多数患者双肺均受累，CT常见表现为磨玻璃样浸润及肺实变。由急性呼吸窘迫综合征(Acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)引起的急性低氧性呼吸衰竭(有时伴严重高碳酸血症)是ICU患者最常见的并发症(60%～70%)，其次是休克(30%)、心肌功能障碍(20%～30%)和急性肾损伤(10%～30%)。老年患者可表现为无呼吸窘迫的低氧血症。在一项研究中，44%的ICU患者出现心律失常。
一项大型研究提示，中国例危重型COVID-19患者的病亡率约为49%。有小型单中心研究表明，单个ICU内的COVID-19患者病死率为62%(武汉,中国)和52%(华盛顿,美国)，但这些数据可能并不准确。在疫情爆发早期，武汉进行的一项多中心研究显示，行有创机械通气的患者病死率为97%，但这受当地实践的影响很大，故需要更大规模的研究。该研究还指出，53%的死亡病例与呼吸衰竭相关，7%与休克相关(可能是暴发性心肌炎)，33%与两者均有关，7%原因不明。死亡与年龄、合并症(包括高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病和癌症)、疾病严重程度评分、呼吸衰竭加重、D-二聚体和C-反应蛋白水平升高、淋巴细胞计数降低和继发性感染有关。虽然60岁以上患者占死亡病例80%以上，但年轻患者也不能幸免。死亡病例从出现症状开始平均病程约2周-8周，而从出现症状到临床康复平均需要6周-8周。目前，尚无法在早期预测疾病的发展轨迹，预后判断方法和生物标志物亟待进一步研究。
COVID-19的诊断
图1为ICU医师对COVID-19疑似感染患者的初步评估方法。很难通过非特异性的临床特征区分COVID-19与其他肺炎。WHO建议将患急性呼吸道疾病伴发热，且在出现症状前14d有疫区居住或旅行史，或接触过确诊或疑似COVID-19病例的患者列为疑似患者。因患严重急性呼吸系统疾病需住院治疗的患者，若临床表现无法用其他诊断解释也应列为疑似患者。考虑到目前感染患者数量正呈指数级增长，疫情已由局部爆发发展为全球大流行，ICU医护人员应高度怀疑严重急性呼吸道感染患者并降低进行实验室检测的标准。诊断COVID-19基于RT-PCR检出新型冠状病毒(SARS-CoV-2)。患者上呼吸道样本可能存在假阴性，WHO建议从下呼吸道取样(如痰液和气管内取样)，但此过程可能会产生气溶胶，必须在严格防护下进行。尽管支气管肺泡灌洗术对COVID-19的诊断率可能更高，但一般应避免支气管镜检查，以减少医务工作者病原体暴露。目前，尚不清楚RT-PCR检测对危重症患者的敏感性。若疑似患者初始检测结果为阴性，可能需要重复取样。但目前的问题是，很多地方的ICU不具备RT-PCR检测能力，即使有也需要花费较长时间。此外，血清学检测方法仍在开发中。图1COVID-19疑似患者的初步评估急性呼吸衰竭的处理
目前仍缺乏ICU支持性治疗COVID-19患者的具体数据，当前建议是基于其他病毒呼吸道感染和常规重症治疗管理的现有证据(图2)。
在中国，有1/3-2/3的危重症患者接受了高流量鼻导管吸氧(HFNC)和无创通气(NIV)。流行病学数据表明，NIV与SARS的院内传播有关，而实验室数据表明NIV不产生气溶胶。关于HFNC的安全性以及是否产生气溶胶，仍无定论。此外，尽管NIV可能会降低轻度ARDS患者的气管插管率和死亡率，但其与中重度ARDS患者死亡率增加和MERS患者治疗失败率增加相关。部分证据表明，HFNC可降低急性低氧性呼吸衰竭患者的气管插管率且不影响死亡率，但其可能导致气管插管延迟从而增加死亡率。因此，在获得进一步证据前，应对轻度ARDS患者保留NIV和HFNC，但需密切监测，预防气溶胶产生，优先考虑单人病房。在病情恶化或没有单人病房时，应降低气管插管的标准。
从SARS推断，对COVID-19患者行气管插管使医护人员面临病毒感染风险，故气管插管操作的演习至关重要。应安排操作熟练的麻醉科医师穿戴全套个人防护装备(PPE)行气管插管术，并提前做好处理困难气道的必要准备。应限制助手人数，以减少暴露。为避免产生气溶胶，可通过延长预充氧时间尽量缩短面罩通气时间；在呼吸阀和面罩之间放置过滤器以滤过病毒。使用肌肉松弛药进行快速顺序诱导可减少呛咳。检测呼气末二氧化碳和观察胸部起伏，可用于确认气管内导管是否放置到位。气管插管后使用密闭吸痰系统可减少气溶胶的产生。
对COVID-19患者行机械通气的要点是，通过肺保护性通气促进气体交换，同时避免呼吸机引起肺损伤。由于俯卧位通气与严重ARDS患者死亡率降低有关，因此应尽早采用。虽然目前缺乏针对COVID-19患者行俯卧位通气的结局数据(武汉的一项ICU研究中，12%的患者采用俯卧位通气)，由于SARS-CoV-2易侵犯肺周围和背侧区域，这种情况下使用俯卧位通气氧合改善的效果较为理想。静脉-静脉体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)仅用于最为严重的ARDS患者，有研究表明其可降低MERS患者死亡率。是否使用ECMO还应平衡医疗资源，应结合实际考虑是为少数患者提供更高级的治疗，还是采取常规方法治疗更多患者。关于使用ECMO治疗COVID-19患者的初步研究结果并不乐观。一项纳入28例COVID-19患者接受ECMO治疗的研究中，14例患者死亡，9例仍在使用ECMO，仅5人成功撤离ECMO。
图2COVID-19重症患者的临床治疗策略
其他重症治疗管理
COVID-19患者可能因厌食、呕吐和腹泻而出现低血容量。然而，考虑到COVID-19患者心肌功能障碍的发生率高，液体治疗应谨慎，且最好进行前负荷反应性评估，如被动抬腿试验。SARS-CoV-2的S蛋白与人类血管紧张素转化酶2(ACE2)的结合能力强，后者是一种在心脏和肺等器官中均有表达的膜结合受体，其对病毒进入宿主细胞至关重要。推荐采用保守或非复苏性液体策略，并在早期通过超声心动图和测量肌钙蛋白和脑钠肽(BNP)水平来检测心肌损害，应及早使用血管升压药和正性肌力药(图2)。
鉴于实验室诊断COVID-19需要时间，且通常很难将其与其他细菌性和病毒性肺炎区分开，在中国对大多数COVID-19患者经验性大量使用广谱抗生素和奥司他韦。一项包含例COVID-19患者的研究发现，仅1例患者合并感染一种其他病毒，未见患者合并细菌感染。另一项对92例患者进行的研究发现，6例合并其他常见呼吸道病毒。根据微生物学检测结果和临床反应，应尽快对经验性抗生素和抗流感进行降阶梯治疗。
报告还显示，中国约一半重型或危重型COVID-19患者接受了全身性糖皮质激素治疗。一项回顾性研究发现，在84例合并ARDS的COVID-19患者中，使用甲泼尼龙治疗可降低患者死亡率，但该研究的观察性设计、样本量较小及其他混杂因素限制了研究结果。COVID-19可能与细胞因子风暴有关，免疫抑制被认为可能有益于存在过度炎症反应的患者，如增加铁蛋白浓度，但免疫抑制的益处尚未证实。虽然糖皮质激素在COVID-19中的作用仍不清楚，但对SARS观察性研究的系统回顾发现其对死亡率没有影响，但可能造成包括缺血性坏死、精神异常、糖尿病和病毒清除延迟等危害。在获得进一步证据前，不建议常规使用糖皮质激素治疗包括COVID-19在内的严重急性病毒性呼吸道感染。
使患者尽快脱离有创机械通气以降低呼吸机相关行肺炎发生率或提升ICU收治能力，必须权衡过早气管拔管的风险(尤其是拔管后缺乏NIV和HFNC支持)和之后再次气管插管的风险(以及可能造成医务工作者感染)。转运患者去ICU外行CT扫描等检查，会增加SARS-CoV-2传播风险，可采用如床旁超声等替代方法。此外，中国报告COVID-19患者在ICU停留时长的中位数为8d；然而，COVID-19患者入ICU的病程仍需更大规模的研究。WHO建议，COVID-19患者解除隔离需达到临床治愈标准，且间隔24h的两次RT-PCR检测结果均为阴性。严重COVID-19患者上呼吸道病毒脱落自出现症状可持续超过10d，这对制定隔离措施具有重要意义。
试验性治疗
COVID-19目前尚无确切的特效治疗方法，但有几种候选药物（其中一些曾被用于治疗SARS和MERS）已经进入临床试验，如瑞德西韦、洛匹那韦、氯喹、羟基氯喹、静注免疫球蛋白、恢复期患者血浆、妥珠单抗及传统中药等。不可否认，在临床研究之前或与临床研究同时进行的治疗，其疗效缺乏证据支持。但在疾病暴发期间尝试新疗法的热情必须符合伦理和科学。利巴韦林在SARS爆发期间被广泛使用，但随后研究发现，其不但无效而实际上可能有害。虽然可以向当地或国际寻求专家指导，但应尽可能将接受试验性治疗的患者纳入临床研究。感染预防
COVID-19具有极强的传染性，每个病例都有两个以上的继发病例。据WHO驻中国联合代表团报告，中国共例医护工作者感染，占COVID-19确诊病例的3.7%。WHO建议,可能接触COVID-19患者的医务工作者均应穿戴PPE，包括医用外科口罩、防护服、手套、护目镜或面屏等。对产生气溶胶的操作(气管插管术、NIV、气管造口术、心肺复苏术、面罩通气、支气管镜检查)，至少应配备N95或FFP2级别的口罩，防护服应具有防水性能。鉴于佩戴N95口罩的医护人员依然会感染SARS，部分临床医师建议增加使用电动空气净化呼吸器(PAPR)，但其会给后勤保障带来巨大挑战，而且PAPR可降低医护人员感染风险的证据并不充分。
PPE相关的一些注意事项如下。鉴于全球医用口罩和呼吸防护口罩的短缺，医疗系统应密切