本期继续上期儿童MP指南的内容。
五
实验室诊断
5.1病原学诊断分离培养：从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出MP是诊断MP感染的可靠标准，但常规培养价值有限。
血清学诊断：目前诊断MP感染的血清学方法包括特异性试验和非特异性试验，前者常用的有明胶颗粒凝集试验(PA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)等。PA检测的是IgM和IgG的混合抗体，单次MP抗体滴度≥1：可作为诊断MP近期感染或急性感染的参考。恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，可确诊为MP感染。ELISA可分别检测IgM、IgG，单次测定MP-IgM阳性对诊断MP的近期感染有价值，恢复期和急性期MP-IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，同样可确诊为MP感染。冷凝集试验(CA)属于非特异性诊断仅作为MP感染的参考。
核酸诊断：核酸诊断技术特异性强、敏感、快速，可用于早期诊断。
研究显示核酸和血清学2种方法的联合检测可以提高检出率，因此，建议有条件的单位开展联合检测。
5.2血氧饱和度测定低氧血症是肺炎死亡的危险因素，因此在有条件的单位，对MPP患儿应监测动脉血氧饱和度。
5.3其他相关检查外周血细胞计数：白细胞(WBC)计数多正常，重症患儿的WBC计数可10×／L或4×／L。部分患儿出现血小板增多。
C反应蛋白(CRP)：CRP是急性时相炎症指标，有报道RMPP或重症MPP患儿多明显升高。
血清学检查：RMPP或重症MPP患儿血清乳酸脱氢酶(LDH)多明显升高，可作为给予全身糖皮质激素治疗的参考指标。血清降钙素原(PCT)浓度不能用以区分MP和非MP病原。
六
诊断和鉴别诊断
临床上有肺炎的表现和／或影像学改变，结合MP病原学检查即可诊断为MPP。
MPP需要与细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等疾病鉴别。值得注意的是，部分MPP可以混合细菌和病毒性感染。
七
治疗
7.1治疗原则MPP一般治疗和对症治疗同儿童CAP。普通MPP采用大环内酯类抗菌药物治疗，对于RMPP耐大环内酯类抗菌药物者，可以考虑其他抗菌药物。对RMPP和重症MPP，可能需要加用糖皮质激素及支气管镜治疗。
7.2抗MP治疗大环内酯类抗菌药物：大环内酯类抗菌药物为目前治疗儿童MPP的首选抗菌药物。该类药物与MP核糖体50S亚基的23S核糖体的特殊靶位及某种核糖体的蛋白质结合，阻断转肽酶作用，干扰mRNA位移，从而选择性抑制MP蛋白质的合成。包括第1代红霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素；第3代酮内酯类如泰利霉素(telithromycin)、塞红霉素(cethromycin)等，用于MP治疗的主要是第1代和第2代大环内酯类抗茵药物，第3代尚未用于儿童MP治疗。阿奇霉素每日仅需1次用药，使用天数较少，生物利用度高以及细胞内浓度高，依从性和耐受性均较高，已成为治疗首选。阿奇霉素用法：10mg／(kg·d)，qd，轻症3d为1个疗程，重症可连用5～7d，4d后可重复第2个疗程，但对婴儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重。红霉素用法：10～15mg／(kg·次)，q12h，疗程10～14d，个别严重者可适当延长。停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP—DNA转阴作为停药指征。
非大环内酯类抗菌药物：近年来，MP对大环内酯类抗菌药物的耐药问题受到。体内外研究显示，四环素类、氟喹诺酮类、仍然保持着对MP的强大抑菌活性与临床疗效。四环素类抗菌药物作用于MP核糖体30S亚基，抑制蛋白质合成的肽链延长。该类药物包括多西环素、米诺环素(美满霉素)、替加环素等，因可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，应用于8岁以上患儿。喹诺酮类抗生素与MP的DNA解旋酶和拓扑异构酶Ⅳ发生交替作用，干扰和抑制蛋白质合成，对MP有抑制作用。本药可能对骨骼发育产生不良影响，18岁以下儿童使用受到限制。虽然多篇文献报道RMPP病例应用环丙沙星或莫西沙星治疗取得较好疗效，但大部分病例联合应用糖皮质激素，且例数少、未进行对照，使用此类药物时应进行风险／利益分析。
混合感染的治疗：MP对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为其他病原的继发感染创造条件。若有合并其他病原微生物的证据，则参照CAP指南选择联用其他抗菌药物。对RMMP患儿避免盲目联合使用其他抗菌药物。
7.3糖皮质激素普通MPP无需常规使用糖皮质激素。但对急性起病、发展迅速且病情严重的MPP，尤其是RMPP可考虑使用全身糖皮质激素。临床研究已证实了糖皮质激素在RMMP治疗中的有效性。多数研究采用常规剂量与短疗程，甲泼尼龙1～2mg／(kg·d)，疗程3～5d。也有研究采用冲击疗法取得良好的效果。有研究发现：持续高热大于7d、CRP≥mg／L，白细胞分类中性粒细胞≥0．78，血清LDH≥IU／L，血清铁蛋白≥g／L及肺cT提示整叶致密影，可能预示常规剂量糖皮质激素治疗效果不佳。不同的治疗方案孰优孰劣，目前尚缺乏对照研究，需要进行多中心随机对照研究探索最佳的疗程与剂量。
对MPP急性期患儿，如有明显咳嗽、喘息，胸部x线显示肺部有明显炎眭反应及肺不张，可应用吸入型糖皮质激素，疗程1～3周。
7.4丙种球蛋白丙种球蛋白不常规推荐用于普通MPP的治疗，但如果合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时，可考虑应用丙种球蛋白，一般采用1g／(kg·d)，1～2d。
7.5儿科软式支气管镜术支气管镜已成为儿科呼吸疾病诊治中安全、有效和不可缺少的手段。MPP患儿常有呼吸道黏液阻塞，甚至较大的支气管塑形分泌物栓塞，少数可有支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生，及时解除呼吸道阻塞对减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症的发生有重要意义。软式支气管镜的治疗价值在于通过局部灌洗通畅呼吸道，结合异物钳或活检钳、细胞毛刷等，清除下呼吸道分泌物与痰栓。少数患儿存在黏膜肉芽组织增生，或因管壁纤维化收缩导致不可逆的支气管闭塞，可采用支气管镜下球囊扩张治疗，而呼吸道内炎性肉芽肿致呼吸道堵塞、狭窄，影响远端通气且有相应症状或导致反复感染者可采用支气管镜下冷冻治疗。考虑到多数炎症性病变的可逆性及支气管镜尤其是介入治疗的侵入损伤性，该类患儿的介入治疗应严格掌握指征。术前应仔细评估，权衡利弊，操作技术娴熟，术中术后严密观察，及时处理可能出现的并发症。
7.6并发症的治疗如患儿合并肺内外并发症，给予相应对症治疗。
八
预后
多数MPP患儿预后良好，而重症及RMPP患儿可遗留肺结构和／或功能损害，需进行长期随访。MPP可引起感染后闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。MPP在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。有其他系统累及的MPP患儿可能危及生命或遗留后遗症。
（完）
内容：张志清
编辑：张志清
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