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总结与推荐
各种阿片类药物的血清半衰期存在较大的差异。实际的药物作用受到下列因素影响：剂量、个体耐受性以及活性代谢物的存在。过量使用时，血清半衰期可能与治疗性剂量的半衰期明显不同。
阿片中毒的典型体征包括：精神状态抑郁、呼吸频率下降、潮气量减少、肠鸣音减少和瞳孔缩小。阿片中毒的最佳预测因子是呼吸频率小于12。瞳孔检查正常并不排除阿片中毒的可能。哌替啶和丙氧酚的使用者可能表现为瞳孔正常；共同摄入物(如拟交感神经药或抗胆碱能药)的存在可能使瞳孔看上去正常或者变大。
尽管对呼吸动力的抑制最突出，但是阿片中毒也可并发体温过低、昏迷、癫痫发作、头部创伤、吸入性肺炎和横纹肌溶解。常存在共同摄入物。
任何可以造成昏迷的医学情况都可能被误认为是阿片中毒（或者与阿片中毒同时发生）。需要排除的最重要的状况是那些如果延迟诊断就会延迟确定性治疗的状况，比如颅内出血、电解质异常和脓毒症。
在所有疑似阿片过量使用的病例中，都应该快速测定血清葡萄糖浓度。对于有轻度或中度非故意中毒的患者，大多数都可以在不进行任何进一步实验室检查的情况下成功处理。
当怀疑患者为故意自残，或患者可能同时接触过其他有可能导致心血管并发症的物质时，就应该进行心电图检查。丙氧芬可导致QRS间期延长；美沙酮可导致QTc间期延长。
最初的治疗处理应集中于支持患者的气道和呼吸。
对于疑似阿片过量的病例，我们推荐使用短效阿片受体拮抗药纳洛酮(Grade1B)。尽管静脉途径是首选，但是如果静脉通道建立困难，纳洛酮也可能经皮下或者肌内注射给药。
当存在自发通气时，纳洛酮初始剂量0.05mg是合适的起始点，并且剂量应每几分钟上调一次，直到呼吸频率达到每分钟12次或以上。对于呼吸暂停患者和呼吸频率非常低或者呼吸浅表的患者，应该在纳洛酮用药之前和期间进行气囊面罩通气。呼吸暂停患者应接受较高初始剂量的纳洛酮(0.2-1mg)。心搏骤停患者应该接受不少于2mg的剂量。
纳洛酮给药的目的并不是使患者达到正常意识水平，而是给予充分的通气。在没有阿片戒断的体征时，纳洛酮没有最大安全剂量。如果在5-10mg之后还没有临床效果，应该重新考虑诊断。
如果临床医生在阿片依赖个体中“超出”合适剂量使用纳洛酮，戒断会紧跟发生。应只按照预期治疗处理戒断症状，而不是用阿片类药物治疗。
在阿片中毒中，几乎不需要活性炭和胃排空治疗。阿片类药物分布容积较大，阻碍通过血液透析清除相当数量的药物。
在大多数情况下，一旦患者的呼吸和精神状态恢复正常，并且已经2-3h未接受纳洛酮治疗，患者便可出院或者转诊进行精神病学评估。
详细内容
数千年来，从罂粟科植物（papaversomniferum）中提取的鸦片制剂被用于消遣或者医学用途。鸦片制剂属于阿片类药物，阿片类药物中包括合成和半合成药物。阿片滥用是一个全球性问题，因阿片过量而导致的死亡不仅为数众多而且还在不断增加。
阿片类药物类似于3个内源性阿片肽家族：脑啡肽、内啡肽和强啡肽。每一个受体种类都有不同的亚型，每个亚型都会产生多种不同的临床效果，但其中也有部分重复。每个受体都由7个跨膜片段组成，且有氨基酸和羧基末端。尽管阿片受体全部与G蛋白耦联，但是它们利用多种不同的信号传导机制。这些机制包括降低腺苷酸环化酶产生环磷酸腺苷(CyclicAdenosinemonophosphate,cAMP)的能力，关闭可减少神经递质释放信号的钙离子通道，或者开放钾离子通道从而使细胞超极化。尽管国际药理学联合会（InternationalUnionofPharmacology,IUPHAR）受体命名委员会已推荐做出改变，从最初的希腊字母系统转变为使阿片受体名称与其他神经递质系统更为一致，但是大多数临床医生还是更熟悉从希腊字母衍生而来的命名。
阿片受体广泛存在于中枢和周围神经系统中，并且与多种神经递质有关联，这就解释了阿片受体的临床作用的多样化。阿片类药物的镇痛作用是由于抑制了疼痛信息传导的多个位点，疼痛信息从周围神经传递至脊髓，再传至大脑。产生精神上的欣快是由于中脑边缘系统中的多巴胺释放增加。焦虑的缓解是由于阿片类药物对蓝斑内的去甲肾上腺素能神经元的作用。
阿片类药物种类繁多，因此不可能介绍每一种阿片类药物的药代动力学数据，但是可对其做出一些具有临床意义的概括。大多数阿片类药物的分布容积为1-10L/kg，因此不可能通过血液透析去除很大量的药物。它们有着不同的蛋白结合情况(美沙酮的蛋白结合率为89%，而氢可酮的蛋白结合率为7.1%)，并通过肾脏清除。肝脏将很多阿片类药物代谢成为活性代谢产物。例如，氢可酮被细胞色素P2D6代谢为氢吗啡酮，吗啡被代谢为吗啡-6-葡糖苷酸。细胞色素P的多态性导致了临床效果存在变异性。
在肾功能不全的患者体内，一些阿片类药物的活性代谢产物可能会蓄积，且这些代谢物不可通过透析清除，然而处理方法也没有改变。
关于阿片中毒的重要临床特征，临床医生应该尝试识别出患者接触的特定药物、剂量和配方，是否有共同接触的非阿片类药物以及个体阿片类药物使用的既往史。尽管患者的病史特征对于处理并非至关重要，但是可能有助于预测中毒持续时间。病史也应确定中毒原因，因为患者的意图将影响过量使用后的处理。一般来说，阿片类药物的暴露将归为以下几类之一：治疗性使用、娱乐性使用、故意自残、因害怕被捕而试图藏匿毒品以逃避法律制裁（体内填塞）、为了跨境运输而吞咽大量包装好的毒品和儿童的非故意暴露。
阿片中毒的典型体征包括：精神状态抑郁，呼吸频率下降，潮气量下降，肠鸣音减弱，瞳孔缩小。检查见瞳孔正常并不排除阿片中毒的可能。哌替啶的使用者可能表现为瞳孔正常，而共同摄入物（如拟交感神经药或抗胆碱能药物）的存在可能使瞳孔看上去正常或者变大。预测阿片中毒的最佳指标是呼吸频率小于12次/分，该指标几乎在所有患者中预测出了对纳诺酮的反应。由于在分诊生命体征检查过程中可能不会发现细微的改变，因此临床医生应当检测呼吸频率，并密切注意胸壁移动。
虽然呼吸频率下降是最值得注意的生命体征异常，但是心率的范围可为正常至较低不等，然而这种变化不会总是随着中毒而出现。可能还会存在轻度低血压（源于组胺释放）。应该检测每一位患者的脉搏血氧，临床医生需要考虑到在正常氧饱和度情况下可发生高碳酸血症，特别是在为患者补充氧气时。
如果患者不是轻度中毒，就应测量患者的核心温度。患者可能会出现低体温，这源自两个因素的共同作用：环境暴露以及生热作用受损。在严重意识模糊的患者中，室温可能造成显著的低体温。体温升高可能提示患者有早期吸入性肺炎或者可能有注射吸毒的并发症（如心内膜炎）。精神状态的范围可从欣快到昏迷，也可接近正常。在曲马多或哌替啶暴露情况下，可能有癫痫发作；癫痫发作也可能起因于任何阿片类药物导致的缺氧。
在对患者行二次评估时，要寻找创伤体征，特别是脑创伤。这不仅是因为阿片类药物会使患者易受创伤，而且因为创伤性脑损伤造成的意识模糊也可能被误认为是药物中毒。肺部查体如啰音，能够指示存在吸入性或急性肺损伤。如果怀疑患者因为害怕被捕而试图藏匿毒品，那么在患者同意的情况下应进行直肠和阴道检测。如果患者由于中毒而不能表达，那么应该根据医学需求安排检查。对皮肤的检查可能会发现必须清除的药物贴片、提示患者有慢性注射吸毒史的注射斑痕标记或共存的软组织感染。
除了上述的一般性特征，一些药物具有特定的毒性。在过量使用患者中通常可见几种阿片类药物，下面简要描述这几种阿片类药物虽然较少见但值得注意的作用及特性：
丁丙诺啡：部分阿片激动药，可能诱导阿片依赖性患者戒断
右美沙芬–5-羟色胺综合征：高剂量时表现出部分μ阿片受体作用，如瞳孔缩小、呼吸抑制和中枢神经系统
芬太尼：作用时间
氢可酮：经常与对乙酰氨基酚联合
哌替啶：癫痫发作、5-羟色胺综合
美沙酮：作用时间很长；QTc间期延长、尖端扭转型室性心动过
羟考酮：经常与对乙酰氨基酚联合使用；QTc间期可能
丙氧芬：QRS间期延长，癫痫
曲马多：癫痫发作
阿片中毒的鉴别诊断包括毒性和非毒性情况。多种药物均可引发昏迷，在鉴别诊断中，乙醇、可乐定和苯二氮卓类药物可能是最具有临床相关性的毒性药物。可乐定可能会造成瞳孔缩小和意识模糊，但心动过缓和低血压症状可能更为突出。乙醇中毒几乎不会造成瞳孔缩小，并且不会改变肠鸣音。镇静催眠药物与阿片类药物相比会引起程度低得多的呼吸抑制，特别是口服时。
共同摄入物的存在经常扰乱对阿片中毒的诊断。尽管通常不可能确定患者暴露的确切物质，但是详细病史、体格检查和明智使用实验室检查可以确定正确的处理方案。阿片中毒的必要条件是对拮抗剂产生临床反应，然而为确诊阿片中毒而给予大剂量的拮抗剂往往并非有帮助，并且会有潜在危险，因此并不推荐该做法。任何可以造成昏迷的医学情况都可能被误认为是阿片中毒相关。需要排除的最重要的情况是那些如果延迟诊断就会延迟确定性治疗处理的情况，例如脑血管意外、电解质异常和脓毒症。
在所有疑似阿片过量使用的病例中，都应该快速测定血清葡萄糖浓度。低血糖普遍存在、易于检测、可快速矫正并且可能与阿片中毒相混淆。若阿片类与对乙酰氨基酚混和配方导致的任何过量使用，或者因故意自残而过量使用，均应该检测血清中对乙酰氨基酚的浓度。临床上不怀疑为过量使用或没有过量使用的体征时，不必测定水杨酸盐浓度。对于长期制动后就诊的患者，为了排除横纹肌溶解，应该测定其血清肌酸磷酸激酶的浓度。根据临床情况的不同，可能需要进一步的检查（如血清肌酸酐和电解质）。
不应进行尿液的毒理学筛查。急性阿片中毒是一种临床诊断；对有阿片中毒综合征的患者的处理不会因阿片尿液筛查结果而发生改变。阳性测试结果可能提示近期使用过阿片而当前未中毒，或者甚至可能显示为假阳性。相反地，在很多通常可用的尿液筛查中，多种阿片类药物（特别是复合制剂）都会产生假阴性的结果。如果患者病史或者检测结果提示存在共同摄入物，那么就可以进行通常可用的实验室检测。
当怀疑患者为故意自残，或患者可能同时接触过极有可能导致心血管并发症的物质（如可卡因或环状抗抑郁药）时，就应该进行心电图检查。除了少数例外，接触其他类型的阿片类药物可以不做心电图。在阿片类药物中，丙氧芬具有Ⅰa型抗心律不齐的特性，因而比较独特。可出现QRS间期延长，而这种延长是对摄入碳酸氢钠的反应。美沙酮可造成QTc间期延长和尖端扭转型室性心动过速。这种现象更常见于每日都摄入高剂量药物的患者中，而大多数摄入极大剂量美沙酮的患者都对其耐受性良好，这表明不同个体对药物的敏感性不同。羟考酮毒性和QTc间期延长之间可能也有关联。对每一位有美沙酮或羟考酮暴露史的个体做心电图的益处尚未得到研究，且不能推荐该种做法。然而，在用药大剂量增加后就诊，或者就诊时有提示节律障碍的主诉的患者，通常应该做心电图。
如果患者有肺部附加音或缺氧，且缺氧在通气后仍不能缓解，那么就应该对这些患者进行胸片检查。异常肺音可能代表着吸入性肺炎或者急性肺损伤。
一旦怀疑是阿片中毒，最初的处理应集中于支持患者的气道和呼吸。应该注意通气的深度和频率。尽管脉搏血氧测定法能帮助监测氧合作用，但是在提供辅助供氧时脉搏血氧测定法对于测定通气可能无用。二氧化碳图可能被证明是一个良好的监测阿片中毒患者通气效果的工具。
应通过静脉途径给予患者纳洛酮。对于呼吸暂停患者以及呼吸频率极低或呼吸浅表的患者，为了降低发生急性肺损伤的可能性，应该在纳洛酮给药之前和给药期间通过带供氧的气囊活瓣面罩进行通气。呼吸暂停患者应该接受更高初始剂量的纳洛酮（0.2-1mg）。对于可能的阿片过量后出现心脏呼吸骤停的患者，应该最少给予2mg的纳洛酮。当存在自发通气时，0.05mg的纳洛酮初始剂量是较为合适的初始剂量，并且给药剂量应该每几分钟便上调一次，直到呼吸频率达到每分钟12次或以上。纳洛酮给药的目的并不是使患者达到正常意识水平，而是给予患者足够的通气。在没有阿片戒断的体征时，纳洛酮没有最大安全剂量。如果临床效果在5-10mg之后还不出现，那么就应该重新考虑诊断结果。如果静脉通路建立困难，就应该通过皮下或者肌内注射纳洛酮。采用上述途径给药时，药物吸收较慢，且清除延迟，使得纳洛酮给药剂量更加难以调整。纳洛酮能够在呼吸道内被吸收，因此可以在气管导管内用药或者考虑雾化吸入。从理论上讲，雾化或经鼻纳洛酮作用很小，因为给药剂量取决于患者的通气状况，所以中毒最严重的患者将会吸收最少量的解毒剂。经呼吸途径和其他途径给药比较难以预测。此外，由于可能需要使用其他药物（如高渗葡萄糖），所以这些患者需要建立静脉通路。如果临床医生在阿片依赖个体中超量使用纳洛酮，戒断将产生。应只按照预期治疗处理戒断症状，而不是用阿片类药物治疗。只有大剂量的阿片类药物才能克服纳洛酮的拮抗作用。更重要的是，因为纳洛酮作用持续时间短，所以一旦纳洛酮效果减退，给予的任何阿片类药物都将会引起更严重的镇静。使用纳洛酮恢复通气之后，根据阿片类药物的量和作用持续时间，可能需要重复纳洛酮给药。除了重复给药之外，另一个可选方法是通过确定恢复呼吸所需的总初始剂量进行纳洛酮输注的准备，并且每小时给予上述剂量的2/3。如果患者在输注过程中出现戒断体征或症状，就停止输注。如果中毒症状重新出现，那么就以初始速率的一半再次输注。如果患者在输注过程中出现呼吸抑制，那么每几分钟就重复给予初始快速静脉输注的一半剂量，直到症状有所改善，之后增加输注速率，增幅为初始速率的一半。
在阿片中毒中，几乎从来不需要活性炭和胃排空。胃肠道去污染并非没有危险，并且阿片中毒可以用其他方法随时治疗。尽管洗胃能够去除仍停留在胃中的药片，并且活性炭可以结合阿片类药物，但是这两种治疗手段都有造成误吸的风险，特别是对于意识混沌的阿片中毒患者。胃肠道去污染应该用于因共同摄入了可能威胁生命的物质而就诊的患者（而不是仅仅只摄入了阿片），并且只有当气道安全时才应进行。
阿片分布容积较大阻碍了通过血液透析清除药物。
为了走私而吞咽毒品包裹或容器的行为被称作体内包裹。与其他毒品相比，海洛因和可卡因是更常见的走私毒品。应该评估那些就诊者的中毒体征、梗阻或者极少出现的胃肠道穿孔。X光平片发现体内毒品包裹的敏感性为85%-90%。腹部CT的敏感性更高，同时也能够识别并发症（如梗阻或穿孔）。阴性的尿液筛查结果可能有助于排除包装破裂的情况。如果病史提示患者走私过包装好的海洛因，那么处理的目的便是支持气道，并帮助清除毒品包。应该给予静脉注射纳洛酮，直到患者通气充足。应当每小时给予需求的总剂量以保持作用。如果进一步发生包装破裂或者漏出，剂量需求可能增加。在确认有肠鸣音后，应该使患者以2L/h的速度口服聚乙二醇电解质灌洗液（PEG-ELS），直到排出所有的毒品包。无须安置鼻胃管（精神抑郁的患者应该避免使用鼻胃管），虽然可能有助于给予灌洗液。
只有当胃肠梗阻或穿孔出现时，才需要手术治疗。
“体内填塞”是指由于害怕被捕而吞下较小数量的毒品。与体内包裹者相比，体内填塞者运送的毒品量小得多，并且毒品包装更差。与“体内包裹者”相比，可能并不需要对阿片的“体内填塞者”常规给予聚乙二醇电解质灌洗液。尽管该方案理论上可以在毒品被吸收之前促进一些毒品包的排出，但是临床医生可能选择通过密切观察并且如果症状出现时给予纳洛酮来处理患者。仅口服活性炭可能就足够了。应该观察体内填塞者是否有中毒体征。尽管还不知道理想的观察时间长度，但是6-12h比较合理。如果出现阿片中毒体征，患者可以通过上述方法进行处理。
急性肺损伤是吗啡、海洛因、美沙酮和其他阿片类药物的潜在不良反应。其典型体征包括肺部罗音、缺氧和偶尔出现的泡沫痰；这些体征经常在患者正从阿片诱导的呼吸抑制中恢复时发生。其病理生理学尚不清楚，在一些病例中发生在阿片中毒的医源性逆转的情况下。在这些病例中，在二氧化碳分压上升的情况下，迅速催促戒断可能导致儿茶酚胺浓度激增，从而增加后负荷而导致间质性水肿，继而发生肺泡充盈。因此，对于肺换气显著不足的患者，应该注射非常小剂量的纳洛酮（从0.05mg开始），并且这些患者在注射纳洛酮之前，应该用气囊活瓣面罩进行通气。对阿片及纳洛酮相关的处理是支持性的，如果能够发现并迅速处理，其预后一般来说是比较好的。
一些阿片类药物具有不常见的毒性，需要特异性治疗。在阿片类药物中，丙氧芬具有Ⅰa型抗心律不齐的特性因而比较特殊。QRS间期可能延长，并对碳酸氢钠有反应。虽然尚不清楚这种干预的临床获益，但是如果遇到QRS间期延长的话，在没有禁忌证的情况下，通过快速静脉给予1-2mEq/kg的碳酸氢钠是合理的。如果心电图复合波变窄，则可以输注碳酸氢盐。我们在1L的D5W（Dextrose5%inWater，5%葡萄糖水溶液）中混合mEq的NaHCO3，并且以mL/h的速度输注。美沙酮可以造成QTc间期延长和尖端扭转型室性心动过速。如果确定QTc大于msec，应该用心脏监护仪观察患者24小时，当有低钙血症、低钾血症和低镁血症时，应该给予纠正。如果患者的心理社会状况允许，临床医生应该考虑或者停止美沙酮治疗，或者换成丁丙诺啡。
丁丙诺啡是阿片受体的部分激动剂。如果单独服用丁丙诺啡可导致呼吸抑制，但抑制程度有限。尽管大多数与丁丙诺啡有关的死亡都发生在丁丙诺啡和共同摄入物混合性过量的情况下，且共同摄入物（如乙醇或苯二氮卓类药物）可能导致或促使呼吸抑制，不过丁丙诺啡也可能单独导致死亡。阿片受体结合丁丙诺啡的亲和性较高。在实验模型中，需要高剂量的纳洛酮逆转呼吸抑制。由于生理状况的复杂性，呼吸抑制也可在使用极高剂量纳洛酮时复发。这种效应被描述为“钟形”剂量反应曲线，并且可能是由于丁丙诺啡对阿片受体的亲和力比纳洛酮高。有部分研究结果显示，丁丙诺啡导致的呼吸抑制可能难以用纳洛酮逆转。在针对丁丙诺啡毒性的观察性研究中，对纳诺酮的反应混杂。在治疗有丁丙诺啡相关呼吸抑制的患者时，临床医生需从标准纳洛酮剂量（静脉给药0.04-0.05mg）开始，但是需准备将剂量调整至较高剂量（单剂量最高至2mg，总剂量10mg），即高于治疗与其他阿片类药物相关的呼吸抑制通常需要的剂量。出现初始逆转后，纳洛酮输注可能比连续快速静脉输注更好。
除涉及长效阿片类药物美沙酮过量以外，大多数阿片中毒都可以在急诊科中进行处理，患者无需住院。一般来说，一旦患者的呼吸和精神状态恢复正常，并且已经2-3h未接受纳洛酮治疗，患者便可出院或转诊进行精神病学评估。尽管纳洛酮半衰期刚好超过1h，但其药效持续时间更短。因此，2-3h的观察期一般就足够了（请十月中科白癜风专家会诊北京治疗白癜风最好的专科医院