作者：林存智、邢维聪、任兆强、刘菲（山东青医院呼吸科）
《梅斯医学征集病例啦!快来拿千元稿费!》摩氏摩根菌(MorganellaMorganii)也叫摩根摩根菌，这是一种条件致病菌，该菌分布广泛，常存在于我们的肠道内与我们和平相处，但是一旦机体免疫功能受损，它便会露出狰狞的面孔，可造成泌尿道感染和皮肤软组织及伤口感染，并可导致食物中毒或腹泻。因其国内报道较少，且肺部感染案例较为罕见，故分享下面的病例，以提高临床医生对该致病菌的认识。
患者是一个57岁的中老年妇女，既往有糖尿病病史8年，未长期服药治疗，未定期监测血糖；乙型肝炎病史8年，平日在家中务农。患者于去年7月12日在家中无明显诱因下出现发热，体温波动于37.5～39℃，无咳嗽、咳痰，当地卫生院诊断为“支气管炎”，给予静脉滴注阿奇霉素0.5g，每日1次，治疗7天。体温稍有下降，波动于37.2～38℃。
7月20日出现咳嗽、咳痰，伴脓臭痰，痰中带暗红色血丝，无胸闷、憋气，无胸痛。为求进一步治疗送来我院急诊科。
急诊予查血常规检查提示:白细胞14.97×10^9/L，中性粒细胞比率84.41%，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L。
行胸部CT平扫检查提示:右肺上叶后段可见近胸膜空洞形成，右肺下叶及左肺上叶前段见多发片状高密度影，左肺下叶可见较大的空洞形成，周围可见条索状影，相邻胸膜增厚。气管、支气管未见明显狭窄或阻塞，纵隔及双肺门淋巴结未见明显异常，心影大小形态可。
急诊初步诊断“肺脓肿”，给予注射用头孢呋辛2.0g，静脉滴注，每日2次;奥硝唑注射液0.5g，静脉滴注，每日2次;联合抗感染治疗2天，症状改善不明显，于7月22日以“肺脓肿”收入呼吸科病房进一步诊治。
入院查体：体温38.3℃，脉搏94次/min，呼吸23次/min，血压/80mmHg。神志清，精神可，双侧颈部、锁骨上下等处浅表淋巴结未触及肿大。左下肺背部叩诊浊音，左下肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心率94次/min，律齐，腹软，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无水肿。
初步诊断:(1)肺脓肿可能性大，肺结核不除外;(2)2型糖尿病;(3)慢性乙型肝炎。
根据初步诊断，入院后尝试性予抗感染治疗，继续给予注射头孢呋辛2.0g，静脉滴注，每日2次;奥硝唑注射液0.5g，静脉滴注，每日2次，联合抗感染治疗，及止咳、祛痰、止血、退热对症治疗。
考虑到患者存在糖尿病病史，故予查血糖，患者空腹血糖在15～18mmol/L，给予胰岛素持续泵入降血糖治疗。
入院2天时间，患者体温稍有下降，波动于37.～38℃，但病因仍未明了。
实验室检查：，入院前2d门急诊行血培养+药敏2次，入院后血培养1次均为阴性，痰找抗酸杆菌连续3次均为阴性，痰找病理细胞连续3次阴性。血沉29.9mm/1h，C反应蛋白.61mg/L，血常规WBC9.36×10^9/L，中性粒细胞比率74.44%，血清结核抗体阴性，PPD皮肤试验阴性。
考虑可能存在操作不标准情况。7月25日清晨合格痰培养连续3次，结果经过菌型鉴定为摩根摩根菌摩根亚种，对第一、二代头孢及奥硝唑耐药。
根据药敏结果调整抗生素，改为头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g，静脉滴注，q12h;左氧氟沙星注射液0.4g，静脉滴注，qd。
至7月28日患者体温已降至正常，但咳嗽未见好转，咳痰量增加，咳大量黄白黏痰，偶见血丝。继续给予头孢哌酮钠舒巴坦钠，左氧氟沙星治疗10d后，症状缓解，于8月2日复查胸部CT提示右肺上叶后段空洞病灶吸收明显，右肺下叶、左肺上叶前段病灶有部分吸收，左下肺空洞较前密实。
继续原方案抗炎治疗，8月12日复查胸部CT示右肺上叶后段，左肺上叶前段病灶吸收明显，及左下肺空洞病灶均较前好转。
后予连续复查痰培养2次均为阴性。继续应用左氧氟沙星和头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗，治疗期间，患者一般情况好，咳嗽、咳痰症状完全消失，痰培养2次为阴性。
8月29日，再次复查胸部CT示病灶较前明显好转。
抗炎治疗第35天好转出院，出院后继续口服莫西沙星0.4g，qd，治疗6d后停药观察，嘱患者停用抗生素治疗，门诊随访。10月12日门诊复查胸部CT示病灶吸收好，仅残留条索状阴影。
12月10日再次门诊复查胸部CT与前次一致，患者一般情况良好，无复发迹象。
讨论
摩根菌由Morgan于年发现，过去被称为摩根变形杆菌。随着分子生物学的迅猛发展，通过对其DNA研究，发现摩根变形杆菌DNA分子中的鸟嘌呤和胞嘧啶含量明显高于其他变形杆菌。故现已单列出来，称为摩根菌属。摩根摩根杆菌广泛分布于自然界和动物肠道，系条件致病菌。
最常引起皮肤和软组织的感染，但却很少引起危重患者或死亡。摩根摩根杆菌天然耐药性严重，对青霉素类抗生素耐药性严重，如氨苄西林和阿莫西林/棒酸耐药率为%，对第一代头孢的头孢唑啉耐药率最高为98.0%，对第三代头孢的头孢他啶耐药率为19.4%，头孢曲松虽没有出现耐药菌株，但其中介耐药率已达14.0%。对第三代头孢菌素的复合制剂(头孢哌酮/舒巴坦)和第四代头孢
(头孢吡肟)均未出现耐药菌株，对亚胺培南耐药率已高达5.2%。
其耐药机制与膜通透性降低和外排系统活性增强有关，但并无随年份增长而药物敏感性下降的趋势，表明在抗生素选择压力下变化很小，可能与之临床出现感染病例频率较小有关。
摩根摩根杆菌肺炎临床表现症状与一般急性细菌性肺炎相似，如发热、寒战、畏寒、咳嗽，双肺可有湿性啰音，可闻及支气管呼吸音，胸部X线表现为肺叶、段致密阴影、实变，可形成多发性肺脓肿。多见于老年人，或原有严重基础疾病，如癌症、糖尿病、长期应用皮质激素、免疫抑制剂及肿瘤化放疗后患者。某些创伤性检查和治疗，如导尿、大手术，特别是气管插管、气管切开、机械通气和雾化吸入等，也容易引起感染。
本例患者有糖尿病和慢性乙型肝炎病史8年，以“发热、咳嗽、咳痰”为首发症状就诊，肺部影像学表现倾向于肺脓肿，但酷似肺结核影像，连续3次痰找抗酸杆菌均为阴性，且抗炎治疗效果不明显。最初经验性给予头孢呋辛及奥硝唑抗感染治疗2天后，患者症状未见好转，痰培养结果明确为摩根摩根杆菌感染后，根据药敏结果调整用药为舒普深、左氧氟沙星。患者体温逐渐恢复至正常，继续药物治疗5周，出院后口服莫西沙星序贯治疗6天。停药后门诊随访复查胸部CT，病灶大部分吸收，仅残留少量条索状影。
社区获得性肺部感染的病例临床较少见，临床上对老年患者，尤其是有合并基础性疾病，机体抵抗力低下的患者，应提防是否有摩根摩根杆菌感染的可能。根据痰培养的病原菌及药敏试验结果，选择敏感抗生素治疗。治疗时间相对较长，预后良好。
往期回顾肺真菌感染切忌误诊
抗结核治疗有效，3年后才发现竟然是误诊！
奇特的急性肺部疾病，一定要做好鉴别！
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