华山大众传染病学50讲第一讲
“追寻生命本质，探索前进之路”，欢迎来到“华山大众传染病学50讲”，让我们每周学习一个传染病案例，通过一年的时间轻松掌握常见的传染病知识。
今天我们将从一场发生在美国的呼吸道传染病暴发开始讲起。从年6月15日到9月5日将近3个月的时间内，美国俄亥俄州的一所为残疾人设立的工厂，被一场绵延的急性呼吸道疾病阴云所笼罩，名员工和客户中一共有47人（12%）出现了类似的不适症状，主要包括急性咳嗽和发热。患者的平均年龄35岁，最年轻者20岁，最年长者60岁。总共有7例（15%）患者住院治疗，31例（66%）患者胸部X线提示肺炎或胸腔积液。其中1名患者在6月30日死于肺炎的并发症。
临床医生和疾控人员对患者的血液、痰、鼻咽分泌物标本在临床实验室进行了分析。虽然痰标本的革兰染色没有找到确定的病原体，但是研究人员在显微镜下观察到大量炎症细胞（多形核白细胞）。血清学和微生物学的检测基本排除了急性病毒感染，血培养也均为阴性，最终通过抗原检测锁定造成肺炎暴发流行的病原体为肺炎支原体。
问题思考
1.哪些病毒和细菌可引起肺炎？临床表现又有什么特点呢？
2.为什么工厂的环境更容易出现呼吸道疾病暴发?
3.肺炎支原体的什么结构特点使不同于其他引起细菌性肺炎的病原体？这一特点又如何增加了其致病的能力?
4.肺炎支原体对哪一组抗生素耐药?
5.对于上述的疫情暴发，你该采取什么措施来停止?
知识拓展
支原体肺炎，也称为原发性非典型性肺炎或“行走的肺炎”，可以累及4岁以上的所有年龄人群。只有3%感染肺炎支原体的患者会发展成为肺炎，其余多数引起上呼吸道感染。该病的潜伏期平均为3周，而其他细菌性肺炎和流感通常在数天内进展。由于支原体的传播与直接长时间接触患者有关，因此支原体肺炎的流行往往更频繁地发生在相对封闭的人群中，如军队、学校、残疾人工厂和监狱。
病原体
肺炎支原体体积非常小，没有细胞壁，可变形成多种不同的形态。
传播
宿主：肺炎支原体在全世界都有分布，宿主是感染者。
传播模式：直接接触和长期暴露是肺炎支原体的主要传播方式，飞沫传播是次要的传播方式。
发病机制
电镜下肺炎支原体粘附于呼吸道上皮组织
进入：
肺炎支原体通过与感染者长期密切地暴露接触进入呼吸系统
粘附：
粘附于呼吸道上皮组织
逃避宿主：
滑行运动有助于病原体穿过呼吸道粘液，病原体藏身于微绒毛和纤毛之间防止被宿主的吞噬细胞所吞噬
组织破坏：
支原体的代谢产物（如过氧化氢、过氧化物自由基和氨）造成呼吸道内皮细胞的死亡
排出
病原体通过粘液飞沫排出体外
临床表现
肺炎支原体肺炎的双下肺非特异性渗出性病灶
呼吸道感染肺炎支原体后，其中大约三分之二患者会出现支气管炎的症状，而肺炎一般是在感染后2到3周左右的时间发生。患者逐渐出现发烧、头痛和持续性干咳。随着病情的发展，肺部出现啰音，胸部X线提示一个或多个肺叶渗出性改变。
诊断
虽然肺炎支原体可以在实验室里用特殊的培养基和染色剂进行培养和染色鉴定，但其生长及其缓慢（可长达4周）。因此，在开始治疗前，往往无法明确病原学诊断。对抗生素治疗有反应并且不是由肺炎链球菌引起的肺炎被归类为原发性非典型肺炎。它们可能由肺炎支原体或肺炎衣原体等病原体引起。其他的诊断方法，包括分子生物学检测、血清学检测等也因为缺乏可靠证据、特异性欠佳或者临床不可及等缺点临床未广泛应用。因此，一般而言通常仅对可能从病原学诊断中获益的特殊人群或者重症患者进行检测。另外，在出现暴发时，明确病原学有助于监测和估计暴发的持续时间。
治疗
目前常用于社区获得性肺炎的治疗药物，包括大环内酯类（阿奇霉素）、四环素类（多西环素）或者呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）对肺炎支原体都有效。同时，这几类药物也是对于病原学明确的肺炎支原体肺炎患者的一线治疗选择药物。
对于大环内酯类耐药率较低的地区，通常使用阿奇霉素治疗，第一天mg口服，随后mg口服4天
使用其他药物(例如，多西环素或氟喹诺酮类)治疗的患者应接受7-14日的治疗
需要注意的是，因为肺炎支原体没有细胞壁，β-内酰胺类抗生素对肺炎支原体无效。
预防
?避免与急性期患者密切接触?经常并彻底地洗手
专家点评
年，Nocard和Roux是最早从牛中分离培养到支原体物种的人；然而，直到年才从原发性非典型肺炎患者中分离并描述发现肺炎支原体（当时称为伊顿病原体）。
起初，当伊顿及其同事培养人类原发性非典型肺炎或“行走性肺炎”的致病因子时，肺炎支原体曾被认为是病毒而不是细菌。术语“行走性肺炎”和“非典型肺炎”被用来描述对青霉素等抗生素治疗无反应的一类肺炎。直到年才确定所谓伊顿病原体是一种引起人类下呼吸道感染的细菌。
肺炎支原体感染最常发生于秋季和冬季，但全年都可能会发生。在军队新兵、残疾人工厂、医院中已有明确的支原体感染暴发的报道。
肺炎支原体所致呼吸道感染患者可能会发生咳嗽、咽炎、流涕和耳痛，仅有少部分患者发展为肺炎。没有能将支原体肺炎与其他病因所致肺炎相区别的临床或放射影像学特征。对于肺炎支原体感染的诊断，目前较为可靠且易行的方法是多重PCR，如果PCR不可及，也可进行血清学检查。
因为肺炎支原体没有细胞壁，因此β-内酰胺类抗生素（如青霉素类，头孢菌素类）对肺炎支原体无效。当临床上发现类似的“不典型肺炎”，可选用大环内酯类(如阿奇霉素)、多西环素或新一代的氟喹诺酮类药物进行治疗。
在阿奇霉素广泛用于临床前，少于2周的治疗常会出现复发。因为肺炎支原体有驻留于细胞内的能力，所以较长时间的治疗可能是必要的。很少有研究评估有并发症情况下肺炎支原体肺炎的治疗，但鉴于上述问题，根据症状和体征的缓解情况调整治疗时长似乎是明智的，而不是对于所有病例都坚持固定的疗程。
好了，这一讲我们就讲到这里，你对类似的”不典型肺炎”有什么临床经验可以和大家交流吗？欢迎您在留言区留言，与大家一起过过招。
编写：阮巧玲王新宇
编辑：张寒悦
审校：王新宇张文宏
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