肺炎是高龄人群常见疾病之一，病情进展迅速，可并发多种疾病，发展成为重症肺炎的几率高，患者死亡率也显著高于普通人群重症肺炎、高龄人群普通肺炎等。高龄重症肺炎患者具体是指年龄在65周岁及以上的患者除肺炎外，还累及其他系统或并发呼吸衰竭等；行胸片检查结果表明双侧肺叶或多肺叶受累；或入院后48h内病灶扩展超过50.0%。高龄重症肺炎患者会因为酸中毒、缺氧、非医源性/医源性因素或缺乏对应临床表现，极易被原发疾病掩盖实际病情，导致严重危害，故高龄重症肺炎患者的临床诊断和治疗对预后具有关键意义。笔者通过阅读大量相关报道，对高龄重症肺炎患者的临床诊断和治疗进行如下综述，以期为临床实际应用提供参考。
1重症肺炎临床诊断标准
临床上，胸膜感染、支气管炎、呼吸机相关性肺炎、医院获得性肺炎、重症社区获得性肺炎均可引发重症肺炎。美国感染学会/美国胸科学会在年对重症肺炎的诊断标准具体限定为，主要标准：需借助机械通气治疗，合并感染性休克的发生需采用血管升压类药物治疗。次要标准：①呼吸频率在30次/min；②PaO2/FiO2在及以内；③多肺段发生浸润；④发生意识模糊和（或）发生定向障碍；⑤BUN在20mg/dL及以上或诊断为尿毒症；⑥白细胞计数少于4×/L诊断为白细胞减少症；⑦深部体温测量结果低于36℃诊断为低体温；⑧低血压，需采用液体复苏。
高龄患者诊断具有1项主要标准，次要标准具有3项及以上诊断为重症肺炎。
2高龄重症肺炎流行病学特点
高龄重症肺炎的发生与年龄具有显著的正性相关性，且患者病死率高。主要临床特点为：①大部分患者以支气管肺炎为主，以细支气管病变为中心发展；②常会并发吸入性肺炎，口腔内部细菌误吸进入肺部后引起感染的发生；③常伴随脓肿的发生，高龄人群支气管旁黏液腺多，痰液黏稠度高，且胸腹部肌力下降，咳嗽浅、无效咳嗽等无法有效清除痰液。高龄人群肺内部支气管管腔变化呈不规则形状，阻力增加，肺泡弹性下降等均会导致痰液无法顺利排出。同时高龄患者感染病菌与青中年人群存在差异，高龄患者牙病多、机体抵抗力下降，尤其是长久住院以及待在空调环境中的患者，主要感染病菌为葡萄球菌、绿脓杆菌等，接受机械通气治疗的患者感染几率更高；④多为不同因素共同作用而发病；⑤表现为慢性活动性病变，并发急性期渗出、坏死等；⑥病情表现为慢性迁延性，容易反复，感染不易控制，治疗时间久；⑦容易发生多脏器功能衰竭，而高龄患者合并感染性休克、呼吸衰竭等是死亡的重要诱因；⑧免疫功能受损，淋巴细胞发生凋亡。
3高龄重症肺炎的病情诊断
临床工作中，高龄重症肺炎患者的病情确诊具有重要意义，临床诊断时需评估患者感染类型、病情严重程度，以此为基础制定治疗方案。临床评估首先需收集患者病史，例如抗生素使用、皮质激素使用等；其次通过病原学检查确定患者感染病原菌；是否发生糖尿病、真菌感染、免疫功能下降等；COPD患者长期应用抗生素治疗者需注意是否发生双重感染；结合影像学方法，胸部CT检查能够有效评定患者肺炎严重程度，其对病变细节的展现接近病理诊断。完善上述检查后结合各项检查结果能为治疗提供重要的参考依据。
4治疗方案
4.1抗菌治疗
抗生素在高龄患者机体内的吸收和代谢、分布、利用度等都会因为患者生理功能的衰退而变化，故高龄重症肺炎患者采用抗生素治疗时需重点考虑药物治疗的有效性，科学合理选择药物治疗，避免使用具有高度肝肾毒性的药物。通过药代动力学和药效动力学合理选择抗生素以完成治疗方案的制定。相关研究报道显示：降阶治疗方案对不同类型重症肺炎均具有较为显著的疗效。但根据目前的病原学诊断技术看来，经验性治疗仍是无法避免，但临床不能一直依赖经验性治疗，需有效过度为靶向治疗，将临床实际经验与靶向治疗有效结合。樊小松等学者对48例高龄重症肺炎患者采用抗菌治疗，初始治疗3d后根据病原菌结果调整用药，并结合吸氧、雾化、营养治疗等。整体治疗有效率达到68.75%，表明根据临床诊断选择抗菌药物治疗，并在后期结合病原菌检测调整用药能够有效控制病情发展，帮助预后。
重症肺炎患者的临床抗菌治疗原则是需要根据药效学和药动学开展，可分为时间依赖性抗菌药和浓度依赖性抗菌药；浓度依赖性抗菌药需在安全范围内适当提高用药剂量，而时间依赖性抗菌药物在需根据半衰期制定间歇给药时间，目标值为T＞MIC%。患者确诊后需尽快进行经验性抗菌治疗。高龄患者重症肺炎病因复杂容易被外界症状掩盖，发生漏诊误诊，此时临床医生需根据自身丰富的临床经验对患者肺炎特点有充分认识和分析，结合影像学检查、血常规等尽早诊断，确诊前即需要经验性治疗。刘国会等研究报道，例肺炎患者70例住院，患者入院后有30例诊断后经验性选择抗菌药物完成初始治疗，治疗3d后62例无效患者根据病原菌培养结果调整药物，并采用综合治疗方案，最终治愈40例，总有效率高达68%，重症病房（87%）与普通病房（56%）患者治疗有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。入院诊断发现患者存在感染时需对病原体进行检测，需在1h内给予恰当的抗菌治疗，最晚不应晚于4h。同时应结合患者病原菌耐药性进行治疗，因为不同人群、地区、国家等细菌耐药性具有显著差异，需结合临床药敏实验结果选取用药。夏家冬等学者对50例高龄重症肺炎患者以临床症状为基础选择抗菌素治疗，治疗无效者根据病原菌药敏实验结果调整用药方案，同时注意进行免疫治疗、祛痰、营养支持等治疗，注意防治并发症。结果显示治疗总有效率为96%；重症病房患者治疗有效率为84%高于普通病房的72%（P＜0.05）。治疗过程中需避免耐药的发生，防止附加损伤的发生。附加损伤主要是指抗菌药物使用引起的负面影响，包括耐药性、多重耐药等的发生。
4.2支持治疗
重症肺炎的发生常累及不同脏器，除抗菌治疗外，还需配合营养支持治疗、各脏器功能支持治疗。高龄重症肺炎患者营养状况迅速降低，进一步引起营养不良的发生，免疫功能降低。为保证细胞正常代谢，维持器官正常功能，避免营养的进一步消耗，需尽早进行营养支持治疗和免疫支持治疗。营养支持治疗分为肠内营养支持治疗和肠外营养支持治疗。肠内营养支持治疗需取胸部抬高30°及以上体位，维持氮平衡的蛋白质供给量基础设定为1.2～1.5g/（kg·d），热氮比的适宜补充与单纯蛋白质补充更重要。合并呼吸衰竭、二氧化碳潴留等的患者营养支持治疗需注意降低非蛋白质热量中碳水化合物的比例，以便使呼吸商降低，同时注意添加含鱼油、抗氧化剂等。必要时需给予输血治疗，添加丙种球蛋白等治疗。观察器官功能变化，重症肺炎患者器官功能损害机制不同，治疗也存在差异，但关键仍然是支持呼吸功能。合并呼吸衰竭患者主要是采用机械通气支持呼吸，机械通气可通过面罩、气管插管或切开的方式进行。相关研究报道证实，具体通气方法需根据患者神志、呼吸道分泌物、呼吸肌疲劳程度等制定合理方案，神志欠佳，无法自主排痰，呼吸肌疲劳的患者需选择气管插管。另外有报道证实，抗菌治疗无效，而病原学诊断无法明确的患者需尽早接受插管，可从下呼吸道取样，进一步完善检查，便于制定治疗方案。
5小结
高龄重症肺炎患者基础疾病发病种类多或发病率高，高龄人群肺弹性减弱、纤毛黏液清除率低下等因素均会影响患者预后。不同的病原体导致肺炎吸收速度不同，需综合考虑临床症状、影像学资料、疗效等以诊断是否为延迟性肺炎，一旦确诊原则上无需继续抗菌治疗，1～2个月复诊1次，并完成影像学检查，帮助疾病预后。高龄重症肺炎患者临床症状多样化，基础疾病多、并发症多，临床医师应重视治疗，实现早期诊断，准确评估病情，优化抗菌治疗并根据个体特点进行综合治疗，以保证疾病治愈。
文献来自中国处方药第15卷第8期
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