年以来，由北美肺癌组织完成的早期非小细胞肺癌（Non-Smallcelllungcancer，NSCLC）随机对照研究，奠定了肺叶切除为早期肺癌的首选治疗手段随机对照实验证实了VATS手术的有效性并评估了其优势，从此开启了胸外科微创时代。VATS手术创伤小，胸腔引流液少，肺功能损失少，住院时间短，与常规开胸手术相比，优势较为明显。但VATS手术的缺点也明显，如将三维立体手术视野变成二维平面视野，使术者失去视觉深度优势，不容易控制方向和定位；术者的视野由助手控制，对术者与扶镜手的配合度要求较高等。
近年，机器人手术逐渐成熟并应用与临床。机器人手术系统包括远程操作台、电脑控制的机械系统以及两者之间的电线和光纤。电脑控制的机械系统主要是机器人手臂，手臂中摄像镜头将二维画面转变为三维画面，传输到术者的操控台；术者通过控制台操控另外3个操作手臂，机械臂3个自由度，机械臂最前端4个自由度，可以完全模拟手腕在胸腔内自由活动，使VATS手术的相关限制和缺点得到有效改进。
目前，许多机器人肺叶切除术的相关报道，涉及患者的选择标准、手术时间、并发症发生率、手术死亡比例、手术费用以及学习曲线。
机器人肺叶切除手术方案
目前，主要的手术方案有机器人及VATS或者常规开胸手术的混杂手术、三手臂机器人手术和四手臂手术方案。文献报道了多种肺叶切除手术方案，主要不同之处是操作孔数目、大小和位置。
机器人及常规手术的混杂方案中三个机械手臂分别安放在第8、6、5肋间，通过机械手臂切开肺门结构后，随后移走机器人手臂，术者使用常规开胸或VATS的方法，切除支气管、血管和肺裂等，完成肺叶切除术。三手臂机器人手术中，摄像手臂位于第5或第6肋间、肺裂中心区域的正上方，另一个手臂在同一肋间的前或后的位置，以避免多个肋间插人时造成多处损失，最后一个操作孔放置在约第8肋间水平进行辅助操作。亦有报道将摄像手臂放置在第7肋间腋中线处，另外两个手臂分别放置在第6或第7肋间腋后线处，以及第5肋间与乳腺下缘平齐处。
Louie等在三手臂机器人手术中增加了一个12mm辅助操作孔，用于置入切割器。四手臂机器人肺叶切除术的摄像头手臂放置在腋中线第7、8肋间，操作手臂分别放置在腋前线第5、6肋间和腋后线第6、7肋间，另一手臂放置在柯式听诊区以方便置人切割器。所有报道中，标本均可通过较大的孔顺利取出。随着手术技巧的进步，机器人手术已可完成袖式切除术。
机器人肺叶切除术的患者选择
目前，接受机器人肺叶切除术患者的选择标准是有足够肺活量储备的早期非小细胞肺癌患者。但各研究的选择标准均略有不同。已有的最大组报道中的选择标准为I期非小细胞肺癌，无既往胸部手术病史，无术前辅助放化疗，气管及胸壁均无侵及的患者。亦有报道提出相似原则且包括部分Ⅲ期nsclc和部分术前辅助放化疗的Ⅲ期患者。
机器人手术在胸外科领域的应用仍处于起步阶段，在发展过程中，患者的选择标准还会逐步扩大。
机器人肺叶切除手术相关结果
机器人肺叶切除术手术时间2.5-5.0h。亦有报道的手术时间为全部手术时间，包括气管镜检查、纵隔镜检查以及术中冰冻病理时间。近年的大宗系列报道与大多数早期报道结果相似。
机器人肺叶切除与VATS肺叶切除以及常规开胸肺叶切除术相比，术后并发症主要是术后房颤、持续漏气和胸腔积液，发生率相似;手术死亡比例相似;机器人肺叶切除术的时间较开胸手术时间长，但经过开始的学习阶段后，手术时间明显减少。
机器人手术与VATS肺叶切除手术比较中最为客观的是同一术者的比较。多个报道指出同一术者的机器人手术与VATS手术的并发症发生率无明显不同°jang等比较了机器人肺叶切除术初期、VATS肺叶切除术初期和成熟后的VATS肺叶切除术，认为即使早期机器人手术的术后并发症发生率不高于成熟胸腔镜手术。
机器人肺叶切除手术预后
由于机器人肺叶切除术临床用时间较短，大多数研究针对该技术的可行性及安全性，预后研究较少。Gharagozloo等研究I期及II期非小细胞患者，中位随访期为32个月，1例死于癌症，6例远处转移，无生存期分析。迄今最大组的回顾性对照研究的中位随访期27个月，患者5年生存率80%，IA及IB期患者5年生存率为91%和88%。最长随访期的报道中，中位随访期为60个月，66.7%的患者术后生存并无复发，但因病例少其结果借鉴意义不大。
机器人肺叶切除手术学习曲线
机器人肺叶切除术的学习曲线比VATS肺叶切除术及常规开胸手术的学习曲线短，原因有多个。从技术角度来讲，机器人肺叶切除术是VATS肺叶切除术的升级版，能够熟练应用VATS的术者对机器人手术的适应能力强，所以术者的VATS转为机器人手术的过程较短;而从常规开胸手术转化为VATS的过程中，术者需要适应的关键点就较多，故适应的时间相对较长。目前关于机器人肺叶切除术的学习曲线的报道结果一致，均为20例。
机器人肺叶切除手术费用
新技术的发展必须要考虑其手术费用，机器人手术系统的高造价，高维修成本、昂贵的一次性材料都增加了该技术应用的费用。高昂的费用很有可能成为限制机器人手术发展的主要因素。目前，关于机器人肺叶切除的费用分析较少，但公认的结论为机器人手术的费用较单纯VATS手术费用高。我们更期待更加详细有效的费用分析。
结论
从目前的文献分析，机器人肺叶切除术可行、安全，高灵活度的机械手臂以及三维镜头等优势在手术技巧的提高之后必然会大幅降低复杂手术的难度。目前，机器人肺叶切除术的手术时间较VATS长，但随着临床经验的积累，机器人手术时间会大大缩短。且机器人手术后并发症发生率与VATS及开胸手术无明显差异。这为机器人肺叶切除术的进一步应用奠定了坚实的基础。
但机器人的软件系统以及硬件设施仍不完善，随着系统软件及硬件设备不断的升级改造，缺点终会被克服。机器人手术尚未大规模的应用于胸外科临床，但因其自身的诸多优势，可以降低复杂手术的难度，未来食管癌根治术、肺癌袖式切除术等高难手术也将会成为机器人手术的适应证。
文章摘自：《中华胸心血管外科杂志》年5月第31卷第5期
作者：马克峰初向阳
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