本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第1期
患者男，56岁，主诉咳嗽、咳痰2周，发热1d于年6月11日入住上医院呼吸科。患者于入院前2周无诱因出现阵发性咳嗽，咳少许白痰，难咳出，夜间咳嗽明显，咳嗽剧烈时伴胸闷，无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血，无咳粉红色泡沫痰，无发热、畏寒，当时未予诊治。1周前门诊血常规检查：白细胞计数11.18×/L，中性粒细胞0.79，嗜酸粒细胞0.03，血红蛋白g/L，超敏C反应蛋白73.6mg/L，X线胸片表现为双下肺炎症(图1)，给予头孢替安(2g，bid)抗感染，厄多司坦化痰治疗，症状无明显好转。1d前患者出现发热，体温37.9℃，胸闷、咳嗽较前加重，收住呼吸科病房。既往体健。吸烟史40余年，吸烟量60包年。饮酒史20年，黄酒1kg/d。无药物过敏史，职业为面粉加工厂工人。
入院体检：体温：38.0℃，脉搏：96次/min，呼吸：26次/min，血压：/76mmHg(1mmHg＝0.kPa)。口唇发绀，双下肺叩诊浊音，可闻及少量湿啰音，入院诊断为双下肺社区获得性肺炎，给予头孢曲松(2.0g，1次/d)联合阿奇霉素(0.5g，1次/d)静脉滴注。入院2d血常规检查：白细胞计数10.04×/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.07，嗜酸粒细胞0.06，血红蛋白g/L，血小板×/L，超敏C反应蛋白mg/L。血生化检查：ESR为mm/1h，血NT－pro脑钠肽为.5ng/L，D－二聚体为0.3mg/L，(1－3)－β－D葡聚糖为5.0ng/L，降钙素原为0.24ng/L，人免疫缺陷病毒抗体(－)，梅毒螺旋体抗体(－)，肺炎支原体抗体1∶80(－)，γ－谷氨酰酶为95.0U/L，总蛋白为49.9g/L，白蛋白为23.5g/L，葡萄糖6.60mmol/L。肿瘤相关免疫学指标：CA19－92.00U/ml，CA为17.70U/ml，癌胚抗原为4.11ng/ml，神经元特异性烯醇化酶为18.46ng/ml，自身免疫性疾病相关指标均未见异常。尿常规未见异常。胸部CT可见双肺下叶炎症，部分实变(图2，图3)。血气分析示(吸氧浓度29%)：pH值为7.47，PaCO2为34.8mmHg，PaO2为62.2mmHg，PaO2/FiO2为.5，HCO3－为26.3mmol/L。肺功能表现为混合型通气功能障碍。
给予头孢曲松联合阿奇霉素抗感染治疗，患者病情无好转，咳嗽、胸闷、呼吸困难加重，体温持续38.5℃，双下肺湿啰音增多，更换抗生素为头孢哌酮舒巴坦(3.0g，3次/d，间隔8h)联合左氧氟沙星(0.4g，1次/d)，5d后体温无下降，症状加重，入院9d复查胸部CT示双下肺渗出病灶稍增多，右上肺有新鲜渗出病灶(图4，图5)，复查血常规：白细胞计数10.37×/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.08，嗜酸粒细胞0.07，超敏C反应蛋白：mg/L，血气分析示(吸氧浓度33%)：pH值为7.46，PaCO2为35.6mmHg，PaO2为59.3mmHg，PaO2/FiO2为.7，HCO3－为26.3mmol/L，更换抗生素为万古霉素(1g，2次/d，间隔12h)联合美罗培南(1g，3次/d，间隔8h)，5d后体温无下降，症状加重，入院15d复查胸部CT示双下肺渗出病灶增多，双上肺出现更多新鲜渗出病灶(图6，图7)，复查血常规：白细胞计数11.26×/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.08，嗜酸粒细胞0.06，超敏C反应蛋白：mg/L。血气分析示(吸氧浓度33%)：pH值为7.48，PaCO2为33.6mmHg，PaO2为56.1mmHg，PaO2/FiO2：.0，HCO3－为26.3mmol/L。次日于CT引导下行右下肺穿刺，活检肺组织送病理检查及穿刺肺组织培养。病理学检查光镜下可见肺泡间隔增宽，淋巴细胞、浆细胞浸润，部分肺泡腔有巨噬细胞聚集，可见纤维母细胞组成的肉芽组织填充(图8)；并可观察到肺泡腔内肉芽组织填充(图9)，在除外自身免疫疾病和其他疾病后临床诊断为隐源性机化性肺炎(COP)。次日停用抗生素并给予甲泼尼龙静脉滴注(40mg/d)，1d后患者体温恢复正常，7d后咳嗽、胸闷及呼吸困难症状明显减轻，复查胸部CT可见双肺病灶明显吸收好转(图10，图11)，血常规：白细胞计数11.09×/L，中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.08，超敏C反应蛋白：18.0mg/L。血气分析示(吸氧浓度29%)：pH值为7.45，PaCO2为38.9mmHg，PaO2为70.2mmHg，PaO2/FiO2为.1，HCO3－为26.3mmol/L。患者于年7月6日出院，出院后继续口服甲泼尼龙并逐渐减量。治疗4周后，症状进一步减轻，复查胸部CT可见双肺病灶较出院时明显吸收好转(图12，图13)。维持糖皮质激素(激素)治疗12周后，患者无咳嗽、胸闷及呼吸困难症状，复查胸部CT可见双肺病灶完全吸收(图14，图15)，逐渐减少激素用量，激素治疗总疗程6个月时停用。8d后患者再次出现咳嗽、胸闷，胸部CT示双肺病灶复发，以双上肺及右肺中、下叶为主(图16，图17)，再次给予甲泼尼龙(40mg/d)口服，并逐渐减量，10周后复查胸部CT双肺病灶基本消失，于年11月30日停用激素，随诊至今未再次复发。
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