作者
司向，管向东（医院重症医学科）
新型冠状病毒肺炎（coronavirusdisease，COVID-19）作为传播范围极广的传染性疾病，对全世界是一次严重危机和严峻考验。早期临床研究显示，重型及危重型病例占所有COVID-19患者的16%～19%，一旦发展为危重型，病死率高达50%[1-2]。
从重症医学角度筛选出有效的质量评价指标，注重环节管理，建立完善的COVID-19重症病房质量控制体系，是提高重症COVID-19患者救治质量，降低COVID-19严重并发症发生率及病死率的重要措施，也是在COVID-19抗疫过程中亟须思考、面对和解决的重要问题。
1.保障重症医学资源
是保证新型冠状病毒肺炎
重症患者医疗质量的基本前提
1.1
完善重症病房与重症治疗设备
根据年原国家卫生部办公厅发布的《重症医学科建设与管理指南》（以下简称指南）中的要求，医院等级和实际收治患者的需要，ICU的病床数量一般以该ICU医院病床总数的2%～8%为宜。由于COVID-19重症患者比例高达10%以上，因此对于收治COVID-19医院，应至少按全院总床位数的10%配置重症监护床位。
此外，由于大多数重症病房并不具备收治传染性疾病患者的能力，因此应结合ICU自身的特点以及COVID-19的传播特点，建立“三区两通道全负压隔离病房”，并进一步改造为全负压切换的重症监护病房，打造平日与应急结合的ICU。除此之外，应完善ICU布局与重症治疗设备，如床旁超声、血流动力学监测、高流量氧疗、无创呼吸机、有创呼吸机、体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）、连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）设备等[3-6]。
1.2
以重症医学为主导，协同多学科的专业救治队伍
重症患者的救治专业性极强，因此，对于COVID-19重症患者的救治，需要配备足够数量掌握重症医学基本理念、基础知识和基本操作技术且接受过重症患者救治训练、具备独立工作能力的重症医学医护人员。
COVID-19疫情初期，重症医学专业医护人员极为短缺，随着各级重症医学专业学会向全国重症医学医护人员发出号召[7]，1.9万余名重症医学医护人员（约占全国重症医学专业从业人员的10%）驰援湖北。在专家们迅速制定的临床诊疗指南的指导下，重症医学医护人员在救治COVID-19患者过程中，早期识别高危患者，阻止轻症转为重症，重症治疗关口前移，按照早期呼吸支持治疗、早插管、清醒俯卧位、及时应用ECMO技术等原则规范治疗，努力实现精准化、个体化治疗，为后期降低COVID-19重症患者病死率、改善患者临床预后做出了突出的贡献。
另外，根据COVID-19患者临床诊治的需要，发挥多学科综合治疗的优势，有针对性地召集心内科、呼吸、肾脏病、内分泌等多学科专家共同会诊，商讨病情，解决关键问题。针对COVID-19危重患者可能出现的病情变化做出前瞻性预判，进而做出相关预案，变计划外抢救为计划内治疗，提升医疗效率和救治成功率。
1.3
保证人力资源，推动同质化管理
COVID-19重症患者救治需要的人力配置远远高于普通重症患者，医生与床位数之＞0.8:1～1:1，护士与床位数之比＞4:1～5:1。COVID-19疫情初期，参加重症救治的医护团队往往不全是重症医学专业，呼吸、感染甚至部分外科医生都进入了重症病房参加救治。
因此，在加强重症医学相关培训，学习和落实《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的同时，对于重症患者及时组织以重症医学专家为主的专家团队进行巡诊，解读关键性的治疗措施，督促诊疗措施落实落细，甚至亲临一线指导具体抢救，可有效推动同质化管理，提高COVID-19重症患者的救治质量，降低病死率。
2.建立新型冠状病毒肺炎
重症病房质量控制指标体系
2.1
基于“结构-过程-结果”的重症质量控制指标体系
在医疗质量管理领域，基于“结构-过程-结果”的质量评价指标已经成为各国广泛采用的医疗质量控制指标体系。采用这种质量控制指标体系，可将医疗成本、患者获益和提供服务的相关风险置于统一的医疗质量范畴内，进一步丰富和巩固了医疗质量控制系统的框架。
其中，“结构指标”是指医疗机构中各类资源的配置关系与效率，如床位数、设备与人力配置等。“过程指标”是医疗机构的运行质量与效率，如临床治疗和处理的路径、不良事件及危急值的上报、各项医疗活动的评价等。“结果指标”是对医疗机构结构及运行质量的评估，包括患者满意度、再住院率、发病率、病死率等[8]。
年，欧洲重症监护医学协会（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ESICM）一个由18位专家组成的专家组，对欧洲主流ICU质量控制的指标进行评判，评判的标准以90%以上通过为原则，结果共有个指标被整理划分至个独立的项目中，经过连续5次反复的专家辩论沟通，时间从年4月至年7月，最终确定9个最终指标，并对这些指标按照“结构-过程-结果”进行了分类[9]。
年4月13日，原国家卫生和计划生育委员会发布了《关于印发重症医学专业医疗质量控制指标（年版）的通知》，同样将重症质量控制指标体系分为结构指标、过程指标和结果指标3类共15项指标。这15项指标已经成为各医疗单位评估医疗质量的重要指标。
周翔等[10]采用“结构-过程-结果”的指标体系对北京地区重症医学科质量控制现状进行了流行病学调查。其中结构指标包括：《指南》中重症医学科主要建设指标的达标情况，高级职称重症专科医师数量，不良事件汇报体系建立情况；过程指标包括是否有常规多学科查房，是否有患者转出的标准化程序,是否有依据国际进展的持续的医学职业继续教育,床位使用率能否保证在规定水平以内；结果指标则包括标准化死亡比，48h再转入ICU发生率，中心静脉导管相关血流感染发生率,意外拔管率，48h内非计划再插管率及呼吸机相关肺炎发生率。研究结果显示，医院在过程管理、结医院，但医院中心静脉导管感染发生率及呼吸机相关肺医院，提示这些方面是下一步重症医学质量控制的重点环节。
2.2
建立COVID-19重症质量控制指标体系
面对COVID-19这一特殊疫情，《新型冠状病毒肺炎医疗质量控制指标（试行第一版）》[11]将COVID-19救治的质量控制指标分为7个，具体如下。指标一：COVID-19住院患者进行严重程度评估的比例，反映患者分类救治的实施情况；指标二：具有氧疗指征的COVID-19住院患者接受氧疗的比例，反映患者救治的规范性；指标三：COVID-19住院患者接受机械通气（有创和无创）的比例，反映收治患者的严重程度及相应治疗的规范性；指标四：医疗机构医务人员COVID-19感染率，医院感染管理规范情况；指标五:住院COVID-19患者治愈率（包括轻型、普通型、重型和危重型），反映医疗机构对COVID-19患者治疗的规范性和有效性；指标六：COVID-19住院患者（包括轻型、普通型、重型和危重型）病死率，反映收治的COVID-19患者疾病严重程度和治疗效果；指标七：治愈出院的COVID-19患者平均住院日，反映医疗资源的使用效率。
通过对上述COVID-19质量控制指标的监测，可实现对各医疗机构COVID-19质量安全的统计和分析，并可通过加强对数据信息的挖掘，尽早发现并及时干预医疗质量安全问题与隐患，从而实现医疗质量安全的持续改进。尽管上述指标的应用人群为全体COVID-19患者，但对重症患者同样适用，可作为COVID-19重症质量控制指标体系。
3.建立质量控制信息系统，并
通过PDCA循环导向持续改进
新型冠状病毒肺炎重症患者医疗质量
COVID-19重症病房需要的人力配置远远高于普通重症病房。由于COVID-19救治医院、不同专业的医护人员组建，医疗护理技术水平参差不齐，医院的医疗习惯及医疗流程不尽相同，因此，建立质量控制信息系统非常必要。只有保证质量控制数据的质量，才能够更真实地反映临床情况，确保质量控制体系流畅运行。通过建立COVID-19重症病房质量控制信息系统，可避免纸质数据或者人工数据上报带来的误差与偏倚，更好地建立临床风险预警系统，有利于救治COVID-19患者医疗资源的优化配置。
基于信息系统的质量控制具有标准化、智能信息化、严谨性的特点。①标准化：形成统一规范的评审标准与方法，通过循证医学、临床路径管理建立统一的COVID-19重症患者指标评价体系；②智能信息化：随着5G技术的日益完善，可采用信息化手段实现COVID-19重症病房质量控制数据的实时采集，借助人工智能技术建立计算模型；③严谨性：自动采集的数据可进行实时校验，自动审核数据，将问题数据筛出，并进行修正处理，以确保数据对外一致，避免出现同一数据不同内容，避免造假嫌疑。基于准确的质量控制信息反馈，借助PDCA循环（plan：计划，do：执行，check：检查，act：处理）的闭环通路，可实现COVID-19重症病房医疗质量与安全的持续改进。
4.总结
为了更好地做好COVID-19防控，我们需要建立一支专业化、规范化的救治队伍，通过保证重症救治资源、规范COVID-19质量控制指标、建立质量控制信息系统实现PDCA循环导向的闭环通路，形成COVID-19重症病房的质量控制体系，从而实现医疗质量及安全的持续改进，更好地保证重症COVID-19患者的救治质量，降低COVID-19严重并发症发生率及病死率。
本文发表于《中国医刊》年第56卷第5期，参考文献略。
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