摘要：目的收集新型冠状病毒肺炎临床症状，探索、分析《温病条辨》中与新型冠状病毒肺炎相关的条文、方药，为临床治疗新型冠状病毒肺炎遣方用药提供参考。方法以“新型冠状病毒”、“NovelCoronavirus”为检索词在数据库CNKI和Pubmed进行文献检索，将文献中出现的症状按频数分类，并与《温病条辨》中相关症状对比，结合第六版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》分析相关条文及方药。结果共纳入中英文文献20篇，累计报道样本例。临床表现共计28种，分为呼吸道症状，如发热、咳嗽等；消化道症状，如食欲减退、恶心呕吐、腹泻等；其他症状，如肌痛、乏力等。其中发热（例）、咳嗽（例）、乏力（例）3种症状出现次数最多。通过分析，筛选《温病条辨》中对应的条文15条、方剂18首、药物46种。其中上焦篇条文2条，中焦篇条文9条，下焦篇条文4条。治疗湿热类方剂7首，寒湿5首，温热6首。药物出现次数较多的为：半夏（6次），、桂枝、通草（各5次），茯苓、滑石、黄连、薏苡仁（各4次）。湿温类疾病主要以半夏、桂枝、黄连、黄芩、干姜等辛开苦泄，以茯苓、通草、滑石、薏苡仁等淡渗利湿，以杏仁、白豆蔻、厚朴等开通气机；对于温热病，主要以知母、生石膏、连翘等清热泻火解毒。在疾病医学观察期可选用三仁汤、薏苡竹叶散；临床治疗期轻型、普通型可参照选用三仁汤、薏苡竹叶散、杏仁薏苡汤、五苓散、白虎加桂枝汤、苓姜术桂汤等，重型可参照选用黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、茯苓皮汤；危重型可参照选用椒梅汤、减味乌梅丸、四逆汤、桃花粥；恢复期可参照选用麦冬麻仁汤、五汁饮、牛乳饮等。结论经典指导临床，《温病条辨》所载方药可为临床治疗新型冠状病毒肺炎提供参考。
新型冠状病毒肺炎（COVID-19）自年12月爆发以来，已被国家列为乙类传染病（甲类管理），其传染性极强，自疫情爆发以来，确诊及疑似病例人数不断攀升，短时间内演变为全国性传染病疫潮，给人民健康带来严重威胁。到目前为止，现代医学尚无针对COVID-19的有效药物。国家已经先后制定六版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（以下简称《方案》）[1]，自第三版加入中医治疗方案以来，中医药参与度的呼声越来越高，《方案》亦明确要求各医疗机构要在医疗救治工作中积极发挥中医药作用。《方案》中将COVID-19归属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气[1]，这里的疫病其实就是中医所称的狭义“瘟病”，属于温病学研究范畴。
《温病条辨》是吴鞠通在叶天士学术成就基础上著成，该书载方首，集温病学之大成，被列为中医四大经典之一，自成书以来，一直指导中医治疗温病的实践。但本次防治COVID-19中，笔者注意到《温病条辨》方剂尚未得到广泛应用。对于COVID-19，尽管病因属“疫戾”之气，但从致病特点来看，众多医家虽有或“寒”或“热”或“毒”之见解不一，但均一致认同“湿”的临床表现[2-9]。从各省市《方案》推荐处方来看，位列前15位方剂中，仅“宣白承气汤”、“银翘散”两首方剂出自《温病条辨》[10]，且偏于治疗“温热病”，未针对“湿热病”。如上述湿邪致病特点成立，《温病条辨》中“湿温”、“寒湿”、“暑温”等篇章对湿热病均有精彩论述，且拟出“三仁汤”、“黄芩滑石汤”等众多经典方剂。除三仁汤外，大量治疗“湿温病”的方剂鲜被提及。有鉴于此，我们以《温病条辨》为例，总结分析书中与新冠状病毒肺炎临床表现相关条文，总结分析条文病机、处方用药规律，以期为新冠状病毒肺炎中医治疗提供参考。
1研究方法
以“新型冠状病毒”、“NovelCoronavirus”为关键词或主题词，分别在CNKI和Pubmed上检索已发表的关于COVID-19的中英文文献，截止日期选为年2月18日。文献纳入标准：（1）关于COVID-19的临床研究文献；（2）临床病例报道文献。文献排除标准：（1）未明确提及病例数及临床症状的文献；（2）以实验室指标为主，未清晰描述患者临床症状的文献。提取符合标准文献中提及的COVID-19临床表现，对照第六版《方案》临床表现，总结现有文献中所有关于COVID-19的临床表现。
以《温病条辨》三焦篇（含“秋燥论”篇）论述为目标研究篇章，不包含“原病篇”、“杂论”、“解产难”、“解儿难”等篇章，选取“中医四部经典（大字版）”《温病条辨》（中国医药科技出版社，年9月，第二版）为蓝本[11]，根据上述临床表现，提取相关条文论述。将临床表现中的症状与《温病条辨》条文中的特定术语相对应，提取与该临床表现相对应的方剂及用药，分析条文病机，总结方剂及用药规律。
2研究结果
2.1现有文献报道的COVID-19的临床表现
在CNKI和Pubmed两数据库中，分别检索得到中文文献篇、英文文献篇，通过阅读摘要及全文，共纳入20篇临床研究文献（含病例报道），文献报道病例合计例[12-31]。文献中提及的临床表现可分为28种。文献中的症状主要可分为三类，呼吸道症状：发热、咳嗽、胸闷气短、咽喉痛、恶寒、鼻塞流涕、咯血、胸痛、咽干；消化道症状：食欲减退、腹泻、恶心呕吐、便秘、腹痛、大便黏滞不爽、大便溏、腹部不适；其他：肌痛、乏力、头痛、口苦、口干、自汗、盗汗、头晕、心悸、意识模糊、嗜睡。位列前十位临床表现分别为：发热、咳嗽、乏力、肌痛、胸闷气短、食欲减退、腹泻、头痛、咽喉痛、恶心呕吐。出现最多的症状为：发热（例）、咳嗽（例）、乏力（例），所有入选文献均提及发热，19篇文献提及咳嗽，12篇文献提及乏力。上述临床表现与《方案》提及“以发热、干咳、乏力为主要表现”基本吻合。《方案》提及少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻症状，但从文献分析不难看出，很多患者在发热、咳嗽同时，伴随食欲减退、腹泻症状。这种呼吸道与消化道症状同时存在的情况，提示湿邪作祟，正是COVID-19致病因素存在湿邪的佐证。具体症状及样本量等信息详见表1。
2.2《温病条辨》中与COVID-19临床表现相关条文分析
在《温病条辨》中，查找与COVID-19临床表现对应的条文，症状需满足主要临床表现发热、咳嗽，在此基础上兼有至少一个消化系统症状。经查找，定位对应条文15条，方剂18首，主要来源于《温病条辨》湿温、寒湿、温疟、暑温、伏暑等相关篇章，其中上焦篇条文2条、方剂2首；中焦篇条文9条、方剂11首；下焦篇条文4条，方剂5首。15条条文描述中发热症状的条文14条、咳嗽的1条、胸闷气短的2条；描述恶心呕吐症状的8条、食欲减退的6条、腹泻的6条，具体描述详见表2。
2.3《温病条辨》中与COVID-19相关方剂分析
《温病条辨》记载的温病主要分为温热病、湿热病两大类，其中上述湿温、寒湿、伏暑、暑温属于湿热病范畴，风温、温热、温疫、温毒、冬温、温疟属于温热病范畴。按照病邪特点，上述18首方剂，治疗湿热病的12首，治疗温热病的6首。其中治疗湿热病的12首方剂中，用于湿热的7首，用于寒湿的5首，详见表3。
2.4《温病条辨》中与COVID-19相关用药分析
上述18首方剂中，用药46种，出现频次前三位的是半夏（6次），、桂枝（5次）、通草（5次）、茯苓（4次）、滑石（4次）、黄连（4次）、薏苡仁（4次）。参照叶天士《外感温热病篇》，结合《温病条辨》组方特点，按照药物进行归类，可以看出，《温病条辨》治疗湿温类疾病主要以半夏、桂枝、黄连、黄芩、干姜、生姜等辛开苦降，以茯苓、通草、滑石、薏苡仁、猪苓、竹叶、茯苓皮、泽泻等淡渗利湿，以杏仁、白豆蔻、厚朴、枳实、大腹皮、陈皮、瓜蒌、郁金等开通气机；对于温热病，主要以知母、生石膏、连翘等清热泻火解毒。并根据病机特点，分别健运脾气、温振阳气、滋补阴血等。详见表4。
2.5《温病条辨》指导COVID-19中医治疗分析
对遴选的18首方剂归类如下：治疗邪在上焦卫表，湿邪困表的三仁汤、薏苡竹叶散，偏寒湿的杏仁薏苡汤、五苓散，以温热为主的白虎加桂枝汤；邪在中焦气分，湿热并重，胶结难分，以脾胃为中心，弥漫三焦的黄芩滑石汤、杏仁滑石汤，偏于下焦的茯苓皮汤，偏寒湿的苓姜术桂汤、理中汤，因温热炼液成痰而成痰热结胸的小陷胸加枳实汤，以及温热灼伤胃阴的麦冬麻仁汤；邪在下焦，因湿热久稽而致寒热错杂波及营血的椒梅汤、减味乌梅丸，温热灼伤阴血的五汁饮、牛乳饮，伤阳欲脱的四逆汤、桃花粥。参见表3。
第六版《方案》中的中医治疗分为三期：医学观察期、临床治疗期、恢复期，其中，临床治疗期又分为轻型、普通型、重型、危重型。结合各个阶段的临床表现，与筛选的18首方剂病机特点分析，医学观察期可参照选用三仁汤、薏苡竹叶散；临床治疗期轻型、普通型可参照选用三仁汤、薏苡竹叶散、白虎加桂枝汤、小陷胸加枳实汤、杏仁薏苡汤、五苓散、苓姜术桂汤、理中汤等，重型可参照选用黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、茯苓皮汤等；危重型可参照选用椒梅汤、减味乌梅丸、四逆汤、桃花粥；恢复期可参照选用麦冬麻仁汤、五汁饮、牛乳饮等，或单方，或合方，随证变法。分型及方剂详见表5。
3讨论
温病学虽成熟较晚，以叶薛吴王为代表，温病著作也蔚为壮观，其中体系最为明晰的莫过《温病条辨》。而《温病条辨》中的方剂多取自《临证指南医案》，是叶天士治疗温病的再现，为温病的辨证处方用药提供了范例。《温病条辨》处方同时也体现了温病学两大辨证体系，即以卫气营血为主的温热病辨证体系，以及以三焦辨证为主的湿热病辨证体系。所以本次研究以《温病条辨》为例，分析与COVID-19临床表现相关条文病机方药。
3.1COVID-19属于温病学中的瘟疫病且病机复杂
COVID-19属于温病学中的狭义“瘟病”、“疫病”范畴，虽然中医对于疫病致病特点提到“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，但在具体辨证论治时，仍需考虑“三因制宜”。诚然，在COVID-19初期病证尽管相似，但由于“温邪则热变最速”，极易发生传变，因此《方案》中也将COVID-19临床分为轻型、普通型、重型、危重型，并在中医治疗中，分期分阶段治疗[1]。当下中医介入的COVID-19治疗病例，大多已经发生了传遍，鲜有邪在卫分，以致治愈率偏低，现存确诊病例居高不下，中医未能在早期及时介入，错过了最佳时期。
对于具有“湿邪”属性的COVID-19，虽然“在一经不移”，传变不似温热病之快，在临床还有“阳旺之躯，胃湿恒多；阴盛之体，脾湿亦不少”的个体差异，或从热化、或从寒化，由于湿邪牵拉，虽传变不多，但病势缠绵，迁延难愈，除发热、咳嗽等COVID-19主要症状外，还突出表现为食少纳呆（食欲减退）、脘腹胀满（腹部不适）、大便溏泻（腹泻）等湿阻中焦的症状。在这种情况下，由于地域差异、患者基础疾病不同、个体体质偏差等，加之西药干预，病机往往缤纷错杂，难以用几种证型概括[10,32]。诚如《方案》所言：“各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。”[1]
3.2文献提取的COVID-19临床表现提示湿邪、热邪存在
本研究通过文献分析，共纳入20篇临床研究文献（含病例报道），患者样本累计例，从中提取了28种COVID-19患者临床症状，可分为呼吸道症状、消化道症状、及意识模糊、嗜睡等其他症状。其中发热患者累计例，占86.2%，咳嗽患者例，占61.1%，乏力患者例，占39.7%，主要临床表现为发热、咳嗽、乏力与《方案》一致。而《方案》中提到的“少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻症状”，文献提取的28种症状均有体现，《方案》提及的重症、危重型患者伴随的“神志症状”亦有体现。因此，尽管本次研究限于有限的临床文献发表，导致样本量不大，但从所采集的临床症状与《方案》提及的临床表现对照，已具有代表性。
值得提出的是，《方案》提到少数患者伴有腹泻症状，但本研究发现，在例患者中，有例，约三分之一的患者表现出消化道症状，如腹泻、恶心呕吐、食欲减退等。由于文献报道中中医特有四诊信息的缺失，势必影响中医病机的判断。但从患者兼有食欲减退、腹泻等消化道症状来推断，提示脾胃运化失常，也印证“湿邪”存在，只是无法从仅有的食欲减退、腹泻症状推断究竟是“寒湿”还是“湿热”。
现有文献提取的临床表现多为西医疾病症状，缺乏具有中医特色的问诊信息。以排便为例，西医仅关心是否腹泻、腹泻次数，而中医还关心粪便性状：如是否完谷不化、大便溏薄或溏结不调，以及排便时有无异常感觉，如肛门灼热、里急后重、排便不爽等；再如发热、咳嗽的特点，痰涎的形状等，均是直接参与辨证的关键四诊信息。由于早期中医介入不足，缺乏具有中医属性的临床报道，本研究仅能以上述西医症状切入。
3.3《温病条辨》相关条文病机及方剂涵盖了COVID-19不同阶段临床表现
COVID-19患者主要临床表现是发热、咳嗽、乏力。我们分别以“热”“咳”为关键词，在《温病条辨》全文中查到潜在条文。因为现阶段中医介入的病例，鲜有仅仅表现为“发热”、“咳嗽”的卫表阶段，大多入里传遍，所以我们再从初选条文中筛选至少兼有一种消化系统症状的条文，这样也符合COVID-19的临床表现。如仅以某个单一症状查找条文，符合条件条文几乎覆盖整本《温病条辨》，有悖常理。
需要说明的是，乏力并不是气虚的专有症状，感冒患者、郁证患者都表现乏力，所以无论外感、内伤，很多疾病都伴随乏力症状，证候属性不强，且在《温病条辨》中并不直接描述乏力，往往以“神倦欲眠”等精神症状，或“不饥”“肢体若废”等脾胃症状代指脾气虚的乏力，所以本研究未将乏力作为主诉症状筛选条文。
通过筛选查找，得到条文15条，方剂18首，涵盖了《温病条辨》中除秋燥篇外，风温、温热、温疫、温毒、冬温、暑温、伏暑、湿温、寒湿、温疟全部篇章，但集中于中焦篇，且以湿温、寒湿篇为主。这也提示，COVID-19患者如果兼有消化道症状时，在温热病治疗同时，应参照湿温、寒湿病辨证论治。条文所描述的病证，涵盖三焦，涉及卫气营血不同阶段，亦涵盖《方案》不同分期临床表现。
3.4《温病条辨》相关方剂及用药规律可为COVID-19中医治疗提供参考
结合《温病条辨》组方特点，对18首方剂用药特点进行分析，可见其用药特点不离叶天士学术思想，更不脱伤寒体系。针对COVID-19患者表现出的消化道症状，如食少、纳呆、胃脘痞闷等，以中焦为主、辛开苦降为原则，选用半夏、桂枝、黄连、黄芩、干姜等，如叶天士所说“按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄……可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之”。针对挟湿邪导致的气机阻滞，以杏仁、白豆蔻、陈皮等宣通肺气，正如叶天士所说“宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等。”在处方中，结合三焦生理特点，分消走泄，擅用茯苓、通草、滑石、薏苡仁等通阳利小便。在治疗时，又时时顾护阴液，保护阳气。这些用药规律，可为我们辨治COVID-19提供参考。
笔者参与了辽宁新冠状病毒肺炎集中救治一线工作，观察到十余例辽宁地区普通型肺炎病例，表现出明显的地区及个体差异，以舌象为例：大连病例多舌红苔黄腻，病机属于湿热并重，适合以黄芩滑石汤、杏仁滑石汤加减化裁；沈阳病例多舌淡苔白腻微黄，病机为湿热困表，湿重于热，适合以三仁汤、薏苡竹叶散加减化裁；锦州病例多舌淡薄白微腻，病机为寒湿困表，适合以杏仁薏苡汤、苓姜术桂汤等加减化裁。由此可见，对于COVID-19的中医治疗，很难限定为具体某种证型、某种病机，更不能是一方一药。《温病条辨》对于本病的治疗有极大的参考价值。
3.5本研究的局限与不足
本次研究纳入的文献中关于危重型病例临床资料不足，导致的下焦病证及营血病证相对缺失。且文献中报道的患者临床表现多为西医症状，缺乏中医特有症状，一定程度上影响研究结果。由于限定了主症为发热、咳嗽，兼有一种消化道症状，导致筛选的《温病条辨》条文有限，如以“喘促不宁，痰涎壅滞”为表现的宣白承气汤未能入选，又因《温病条辨》条文描述症状过简，更有白虎加苍术汤、宣痹汤等名方未能入选，留有遗憾，但如不限定条件，单以发热、咳嗽等主症查找，几乎涵盖半本《温病条辨》，有失原意。需要说明的是，本研究仅仅通过条文对应筛选方剂，未免按图索骥。中医辨证论治的精髓是辨别病机，无论伤寒还是温病学派，经典的临床应用，虽有“药证相应”“方证相应”，但我们更提倡“病机相应”。但限于研究需求，所以才通过条文对应的方式，寻找《温病条辨》与COVID-19临床表现相关的条文及方剂，以期对临床提供快速参考。如若真正灵活变通，还需深谙经典。
参考文献（略）
来源：张会永，吴威，刘竞男，陈智慧，张静生.《温病条辨》中与新型冠状病毒肺炎临床表现相关条文病机和方药分析[J].中草药,,51(6):CNKI首发.
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