社区获得性肺炎（CAP）为肺实质和/或肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰音等表现，并有胸部X线片的异常改变。儿童肺炎中绝大部分为社区获得性肺炎，它是我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一。
本期内容我们来了解儿童CAP的诊断和鉴别诊断。
诊断
症状
发热、咳嗽、喘息是CAP最常见的症状，病毒性肺炎常出现喘息。年长儿可有胸痛，少见咯血。小于2月龄的婴儿可无发热，表现为吐沫、呼吸暂停或呛咳。持续发热伴咳嗽超过3～5d，应警惕肺炎的可能。
体征
呼吸增快和湿性啰音提示肺炎，尤其是婴幼儿，支原体肺炎多无啰音。
呼吸频率（RR）增快标准：平静时观察1min：小于2月龄≥60次/分；2月龄～1岁≥50次/分；1～5岁≥40次/分；5岁以上≥30次/分。
随着病情加重，出现呼吸浅快、胸壁吸气性凹陷、鼻扇、三凹征、呻吟和发绀，可有烦躁、萎靡、嗜睡、拒食等。
影像学检查
◆胸片（胸部X线片）：一般状况良好的门诊患儿可不进行胸片检查，对改善预后无明显影响。当病情严重或考虑有并发症或临床表现不典型者，需早期行胸片检查。
◆CT：不推荐常规行胸部CT检查，有以下情况时建议行低剂量胸部CT检查：临床表现与胸片不一致；怀疑气道和肺部畸形、有严重并发症等情况时；疗效不佳，需要除外其他疾病如间质性肺疾病、肺结核等。
一般无需进行增强CT检查，当临床疑诊血管畸形、肺部畸形、肿瘤或评价严重并发症等时，建议直接进行胸部增强CT扫描。
并发症
◆肺内并发症：胸腔积液或脓胸、气胸、肺脓肿、坏死性肺炎、支气管胸膜瘘、急性呼吸窘迫综合征以及急性呼吸衰竭等。
肺外并发症：脓毒症、脓毒性休克、迁延性病灶（心包炎、心内膜炎、脑膜炎、脑脓肿、脓毒症性关节炎、骨髓炎）、病毒性脑病、溶血尿毒综合征等。
鉴别诊断
气道疾病
哮喘、气道软化和狭窄合并气道感染、迁延性细菌性支气管炎、肺炎支原体等感染性细支气管炎。
根据喘息和肺部喘鸣音对速效支气管扩张剂的反应、有无双相喘鸣音、胸片表现、抗菌药物治疗反应等鉴别。
肺炎支原体细支气管炎是近年认识到的一种少见感染类型，大多数有喘息，重者出现呼吸困难，容易遗留闭塞性细支气管炎和支气管扩张后遗症，易与肺炎混淆。
非感染性肺部疾病
如吸入性肺炎、弥漫性间质性肺疾病、弥漫性肺泡出血综合征等。
根据有无胃肠道疾病、神经肌肉疾病等引起吸入的基础疾病、胸部影像学表现等鉴别吸入性肺炎；根据有无贫血以及弥漫性病变等鉴别弥漫性肺泡出血综合征；根据病史、临床表现以及弥漫性间质病变等鉴别间质性肺疾病。
肺结核
包括原发性肺结核、继发性肺结核以及结核性胸膜炎。根据临床表现以及影像学有无纵膈、肺门以及隆突下淋巴结肿大鉴别原发性肺结核；根据临床表现以及影像学有无空洞和支气管播散病灶鉴别继发性肺结核；根据临床表现、胸水检查以及影像学有无肺结核表现和肺实变鉴别结核性胸膜炎。
敬请期待下期内容《儿童社区获得性肺炎诊疗规范要点梳理（3）：病原学检查和病情判断》。
参考文献：
倪鑫.儿童社区获得性肺炎诊疗规范(年版)[J].全科医学临床与教育,(9)：-.
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