王菲尚云晓
中国医院小儿呼吸内科
尽管对肺炎支原体肺炎发病机制的研究已有40余年历史，但有关肺炎支原体与宿主细胞相互作用、对免疫系统的影响及如何导致肺外系统受累至今尚不十分清楚，给临床治疗带来较大困难。近年来，难治性肺炎支原体肺炎(refractorymycoplasmapneumoniaepneumoniaRMPP)的比例也大幅增加[4]。因RMPP多病程迁延，遗留肺不张、支气管扩张、闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎、单侧透明肺及肺间质纤维化等肺部后遗症，严重影响患儿生活质量，甚至危及生命。因此，探讨肺炎支原体肺炎的发病机制对早期选择合理的药物治疗、确定合理的治疗方案、预防并发症的产生、缩短病程、改善预后等将有重要的临床意义。本文旨在探讨肺炎支原体肺炎的发病机制、难治性原因及治疗等临床相关问题。
1.肺炎支原体肺炎的发病机制
1.1肺炎支原体直接毒性作用
肺炎支原体[5]在呼吸道致病，主要认为是通过对气道上皮的细胞粘附作用。有研究认为肺炎支原体与宿主细胞相互作用是通过极化的固着微小器[6]完成的，肺炎支原体通过固着微小器与宿主细胞表面受体（如唾液酸糖化合物，无唾液酸的糖蛋白，及硫化糖脂）相结合进行细胞粘附，产生过氧化或超氧化自由基，与宿主产生内源性毒性氧分子共同作用，产生氧化应激。另外，肺炎支原体产生的过氧化阴离子可以抑制宿主产生的过氧化酶，进而减少肺炎支原体及宿主产生的过氧化物的酶解，进一步加重氧化应激。其中，固着微小器包含Kda蛋白，P1，以及其它蛋白分子包括HMW1,2，3及P90,40,30[7]。HMW1,2,3对于固着微小器的形成及稳定性有重要作用，并介导其它粘附分子的聚集。极化的结构形成后，蛋白B、C及P1形成复合物，与极化结构组装形成有功能的固着微小器[8]。
有研究表明固着微小器由富含蛋白的尖端、电子致密核心及基础复合物组成。尖端主要由P30、65，P1/B/C组成，起始肺炎支原体与呼吸道上皮细胞相互作用[9][10]，产生相应的临床症状。电子致密核心主要由一对非等价的杆状物（P1/B/C,HMW1，HMW2）及多个横纹体组成，是细胞粘附及致病的分子学基础，并且通过由P65及HWM3组成的末端结构与尖端相连接[11][12]。其它蛋白包括P41和-24形成基础复合物与肺炎支原体胞体相连接，在细胞复制过程中，与固着微小器的附着位置及时间有关[13][14][15]。其它的粘附分子，包括P1[16]、-30[17]，认为与细胞的移动有关。包括核心蛋白及粘附分子，它们对细胞移动的作用程度还有待研究。
尽管肺炎支原体被认为是单血清型的，但由于P1氨基酸和核苷酸序列的变异，P1粘附分子原始结构存在多样性，肺炎支原体被认为具有不同亚型[18]。P1结构的多样性，考虑与肺炎支原体短期免疫，个体产生亚型特异性抗体，及重复感染其它亚型有关。
肺炎支原体基因谱中包含九个编码调控蛋白，其中HPr激酶/磷酸化酶（HPrK）基因在G+细菌中的碳代谢中有关键的调控作用。根据细胞的营养状态，HPrK通过磷酸转移酶系统对HPr蛋白的丝氨酸残基进行磷酸化及去磷酸化；并且与其它病原微生物不同（如百日咳杆菌）的是，HPrK在低ATP浓度活化，在活化过程中需要自宿主细胞表面磷脂中获取的甘油[19]。尽管这条通路目前研究不是很清楚，但对宿主甘油的代谢可能与肺炎支原体过氧化物的产生及毒力有关。
1.2产生社区获得性呼吸窘迫综合症毒素（the白癜风专病专治北京有哪些医院治疗白癜风